第２号様式（表）（第６条） 収支・資産状況申告書 平成２９年１月２３日 府 中 市 長 申告者 氏 名 府中太郎 成年後見人 東京花子 ㊞ 府中市成年後見制度に係る報酬費用助成要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申告します。 １ 収支状況（平成２８年１１月１日から平成２８年１２月３１日まで） 内 容 金額（円） 備 考 国民年金・厚生年金. １２９，０００円 介護保険料 6,200 円、後期高齢 収 高額介護サービス費 ３５，０００円 者医療保険料 400 円は年金から 入 特別徴収 収入合計（Ａ） 内 容 入院費 金額（円） 備 考 １０５，０００円 病院リース料 支 １６４，０００円 日用品費 ３９，０００円 １，２００円 出 支出合計（Ｂ） 収支（Ａ－Ｂ） １４５，２００円 １８，８００円 ※ 直前２か月間の収入及び支出について記載してください。 ※ 年金通知書の写し、施設・病院の領収書の写し、請求書の写し等の収入及び支出が分かる 書類を添付してください。 第２号様式（裏） ２ 資産状況（申告日時点の資産状況について記載してください。） (1) 不動産 区分等 延面積・所有者氏名・所在地 土 地 有・無 ２７０．３２㎡（宅地） ・府中太郎・府中市宮西町２－２４ 建 物 有・無 居宅１階５１．９８㎡、２階３８．５６㎡ 府中太郎・府中市宮西町２－２４ 上記の不動産を売却できない理由 現在入院中であるが、平成２９年１月２８日退院予定であり、退院後は上記に居住するた め。 (2) 預貯金等 現 金 有・無 預 貯 金 有・無 １１，２３０円 預金先 口座番号 口座名義 預貯金額 △△△銀行 1234567 府中 太郎 ２０１，４５１円 ×××銀行 8765432 府中 太郎 １５，２３６円 種類 銘柄等 額面 評価概算額 有 価 証 券 有・無 円 保険会社の名称 保険の種類 証書番号 円 保険金額（受取額） 保 険 契 約 有・無 円 そ の 他 有・無 ８２円切手 ※ １０枚 不動産登記事項証明書の写し、預貯金通帳の写し、有価証券取引明細書の写し、保険証券の 写し等の資産状況が分かる書類を添付してください。
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