Anmeldeformular

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7. Int. Symposium Herzfrequenzvariabilität
am 04. März 2017 in Halle /Saale
Bitte per Fax an (0345) 55 27054 oder Email [email protected] oder per Post an:
Kongresssekretariat:
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Institut für Sportwissenschaft
Frau Juliane Dell
Von-Seckendorff-Platz 2
06099 Halle (Saale)
Datum: ________________
Teilnahmegebühren
HRV-Symposium:
□
75,00 EUR
□
ermäßigt: 45,00 EUR
Darin enthalten: Kongressteilnahme, Symposiumsunterlagen, Abstractband, Kaffee/Getränke
Anrede, Titel:
Vorname und Name: _____________________________________________________________________
Institution: _____________________________________________________________________________
Straße: ________________________________________________________________________________
PLZ und Ort____________________________________________________________________________
Telefon:________________________________________________________________________
e-Mail: _______________________________________________________________________________
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Bankverbindung:
Bank:
Bankleitzahl:
Konto-Nr.:
Verwendungszweck:
Universität Halle, Prof. Hottenrott
Deutsche Bundesbank, Filiale Magdeburg
810 000 00 (BIC MARKDEF 1810)
800 015 24 (IBAN: DE 05 8100 0000 0080 0015 24)
D 03070 001, HRV-Symposium, Name des Einzahlers
Bitte beachten: Erst nach Zahlungseingang erhalten Sie eine Bestätigung Ihrer Anmeldung.

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