Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
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Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
KV-Nummer
Telefon (bitte unbedingt angeben)
Bankdaten: Bankverbindung des Antragstellers
Kontoinhaber
IBAN _______________________________________________________________________
BIC _______________________________________________________________________
Beantragte Leistung:
Sachleistung (die Pflege wird durch Pflegefachkräfte eines Vertragspflegedienstes erbracht)
Geldleistung (die Pflege wird durch eine Privatperson / Privatpersonen erbracht)
Kombinationsleistung (die Pflege wird durch eine Privatperson und Pflegefachkräfte erbracht) wenn
Sie die Kombinationsleistung wählen, erhalten Sie die Geldleistung und die Sachleistung jeweils teilweise.
Teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege
Neben der o. a. Hauptleistung möchte ich niedrigschwellige Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen
Ich habe Anspruch auf beamtenrechtliche Beihilfe / Heilfürsorge:
nein
ja
Ich beziehe Leistungen der beamtenrechtlichen Beihilfe / Heilfürsorge (bitte fügen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides bei)
nein
ja
ab _________
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Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
KV-Nummer
Häusliche Situation
Alleinlebend
Nicht alleinlebend
nein
Wohngruppe
ja
Die Pflege soll durchgeführt werden von (bitte unbedingt beantworten):
Name des Vertragspflegedienstes/der Sozialstation
Anschrift des Vertragspflegedienstes/der Sozialstation
Name der privaten Pflegeperson
Rentenversicherungsnummer.
Anschrift der privaten Pflegeperson
Telefon
Ich erhalte bereits Pflegegeld von:
der Unfallversicherung
dem Sozialamt
Pflegezulage (gem.§ 35 Bundesversorgungsgesetz)
(Bitte Kopie des Bescheides beifügen)
Sonstige__________________________________________________
nein
ja
nein
ja
nein
ja
meiner vorherigen Pflegekasse (bitte letzten Bewilligungsbescheid in Kopie beifügen)
Angaben zum behandelnden Arzt:
Der behandelnde Arzt ist:
Name des Hausarztes/Facharztes, Telefon
Anschrift des Arztes
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Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
KV-Nummer
Ich bin damit einverstanden, dass mein behandelnder Arzt vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten und Befunddokumentationen
dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Verfügung stellt, soweit sie für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit
erforderlich sind.
Bitte machen Sie zu allen Möglichkeiten Ihre Angaben
Datenschutzhinweis: Diese Daten werden nach § 60 SGB I in Verbindung mit § 94 SGB XI erhoben.
Datum
Unterschrift des Versicherten

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