Nachweis U1-Platzberechtigung

Nachweis U1-Platzberechtigung
Hinweis zu den Formularen
Bitte füllen Sie, je nach familiärer Situation, die beiden Nachweise aus und
lassen die Angaben von Ihrer Arbeitgeberin/Ihrem Arbeitgeber oder der Schule
bestätigen.
Nachweis U1-Platzberechtigung
für das Kind
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
ARBEITS- / SCHULZEITBESCHEINIGUNG
Erziehungsberechtigte/r 1:
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Hausnummer)
Postleitzahl, Ort
Anschrift der Arbeitsstätte/Schule (Straße, Hausnummer)
Postleitzahl, Ort
Berufsbezeichnung
beschäftigt seit
ggf. befristet beschäftigt
Stadt Düsseldorf - Amt51 (IT)
51/2/21 – 12.2016 – Angaben der/des 1. Erziehungsberechtigten
Arbeitszeiten/Schulzeiten:
Montag
von
Uhr
bis
Dienstag
von
Uhr
bis
Uhr
Mittwoch
von
Uhr
bis
Uhr
Donnerstag
von
Uhr
bis
Uhr
Freitag
von
Uhr
bis
Uhr
Uhr
Bestätigung der Arbeitsstätte/Schule
Die Angaben werden hiermit bestätigt.
Datum
Unterschrift und Stempel Arbeitgeberin/Arbeitgeber/Schule
Nachweis U1-Platzberechtigung
für das Kind
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
ARBEITS- / SCHULZEITBESCHEINIGUNG
Erziehungsberechtigte/r 1:
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Hausnummer)
Postleitzahl, Ort
Anschrift der Arbeitsstätte/Schule (Straße, Hausnummer)
Postleitzahl, Ort
Berufsbezeichnung
beschäftigt seit
ggf. befristet beschäftigt
Stadt Düsseldorf - Amt51 (IT)
51/2/21 – 12.2016 – Angaben der/des 2. Erziehungsberechtigten
Arbeitszeiten/Schulzeiten:
Montag
von
Uhr
bis
Dienstag
von
Uhr
bis
Uhr
Mittwoch
von
Uhr
bis
Uhr
Donnerstag
von
Uhr
bis
Uhr
Freitag
von
Uhr
bis
Uhr
Uhr
Bestätigung der Arbeitsstätte/Schule
Die Angaben werden hiermit bestätigt.
Datum
Unterschrift und Stempel Arbeitgeberin/Arbeitgeber/Schule

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