Neuerteilungsantrag nach Entzug

Neuerteilungsantrag nach Entzug
für Kraftfahrzeuge der Klasse(n)
Beantragte Klassen bitte ankreuzen!
AM
A1
A2
A
B
C1
C
D1
D
BE
C1E
CE
D1E
DE
L
T
Geburtsdatum
Geburtsname
Familienname, Vorname
Geburtsort/Staatsangehörigkeit
Art des Ausweisdokuments
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Telefon tagsüber:
Die Entscheidung über den Antrag ist nur möglich, wenn die dazu erforderlichen Angaben zu den persönlichen Verhältnissen im Feld Nr. 1 bis 7
gemacht werden. Die Übermittlung dieser Daten von der Meldebehörde an die Führerscheinstelle ist zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung
zulässig ( § 29 MeldeG i.V.m. § 21 Fahrerlaubnisverordnung).
_______________________________________________________________________________________________________
Das Amtsgericht/Straßenverkehrsamt in _______________________________ hat mir die Fahrerlaubnis mit
Urteil/Strafbefehl/Entscheidung vom ________________ entzogen. Ich war bis dahin im Besitz der Führerscheinklasse(n)_____________ ausgestellt von der Führerscheinbehörde in ___________________________________
Ich habe folgende geistige und körperliche Mängel: (z.B. Epilepsie, Schwindel, Krämpfe, Nervosität, Hirnverletzungen,
gemindertes Hör- und Sehvermögen usw.)
keine
und zwar folgende: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Gleichzeitig bestätige ich, dass ich seit der Rechtskraft der Entziehung nicht mehr bestraft bzw.
verurteilt wurde und dass kein verkehrsrechtliches Verfahren gegen mich läuft.
____________________________________________
Ort, Datum
___________________________________________________
Unterschrift
Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen:

Lichtbild (biometrisches Passbild)
für die Klassen AM, A1, A2, A, B, BE, M, L, oder T:

Sehtestbescheinigung, die nicht älter als 2 Jahre sein darf.
für die Klassen C, C1, CE, D, D1, DE, oder D1E:



augenärztliches Gutachten, das nicht älter als 2 Jahre sein darf
ärztliches Gutachten über die körperliche und geistige Eignung nach § 11 Abs. 9 FEV
bei Eintrag Schlüsselzahl 95 Nachweise über die Weiterbildung (BKrFQG). Der Eintrag ist gebührenpflichtig (28,60 Euro)
Landratsamt Ortenaukreis
Amt 23 Neuerteilung nach Entzug 16.01.2017
Bestätigung der Stadt /Gemeinde
Die Personalien wurden überprüft und stimmen mit den vorgelegten Urkunden überein.
Der Antragsteller/die Antragstellerin lebt
□
seit mehr als sechs Monaten
□
seit dem __________________________
in der Stadt/Gemeinde. Der Zuzug erfolgte von _________________________________
EDV erfasst
□
Dienstsiegel
_____________________________________
Unterschrift Sachbearbeiter/in
ja
□
nein
Bearbeitungsvermerke der Führerscheinstelle
Führerschein Kl. _______________ bestellt am _____________________
Prüfauftrag an TÜV erteilt am ___________________________________
Landratsamt Ortenaukreis
Führerscheinstelle

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