受付番号 17－2－ 東日本大震災現地 NPO 応援基金[特定助成] 東日本大震災復興支援 JTNPO 応援プロジェクト 第２期 第２回 応募用紙 （助成期間：2017 年 7 月 1 日～2018 年 6 月 30 日） 認定特定非営利活動法人 日本 NPO センター 御中 応募日：2017 年 月 日 ※応募事業について、以下の中から該当するもの 1 つに☑を入れてください。 応募種別 □自らの力でコミュニティづくりに取り組む住民を応援するプロジェクト □生活の課題を自らの力で解決することが困難な住民を支援するプロジェクト 応募事業名 助成希望額 0 0 0 0 円 ※150 万円以上 500 万円以下。1 万円未満を切り捨て ※応募事業が対象とする地域について、都道府県名と市区町 村名を記入 対象地域 ふりがな 団 体 公 印 団体名 代表者 役 職 名 氏 〒 名 T E L 本 部 所 在 地 F A X Email 〒 住所 T E L 現 地 所 在 地 F A X Email （選考に関わる書類の送付先にチェックしてください） □本部 □現地 団体 HP 役 職 名 連絡担当者 氏 名 （上記で通常連絡がつかない場合の連絡先） Email 携帯電話 （事務局欄） 受付日 ／ ／ 事務局確認 ／ ／ ㊞ 備考： 1 受付番号 17－2－ １．団体について 設立年（西暦） 年 月（設立後 満 あり 法人格 ・ 申請中 年） ・ ※任意団体の時期を含む なし ※該当する選択肢に○印をつけてください 法人格の種類 年 法 人 登 記 月 団体設立の経緯 団体のミッション ・ ・ 主な活動内容 ※主な活動名を 5 つまで記入 ・ ・ ・ 役員 理 事 人 監 会員 個 人 会 員 人 団 体 会 員 常 勤 有 給 人 常 勤 無 給 人 非常勤有給 人 非常勤無給 人 役員等の人数 人 事 団 体 職員 ボ ラ 会 ン 計 テ 年 ィ 人 ア 度 月～ 月 直近 3 年の 今年度収入（予算） 円 今年度支出（予算） 円 団体収支 前年度収入（決算） 円 前年度支出（決算） 円 前々年度収入（決算） 円 前年年度支出（決算） 円 会 費 円 自 主 事 業 円 金 円 委 託 事 業 円 助成金／補助金 円 そ 他 円 前年度収入 寄 付 （決算）の内訳 助成・交付団体名 事業名 の 金額 実施期間 現在、実施中の 20 年 月 から 年間 助成金・補助金 20 年 月 から 年間 20 年 月 から 年間 2 受付番号 ２．東日本大震災対応活動について 17－2－ ※東日本大震災対応活動について、これまでの経緯と活動実績をご記入ください ３．応募事業について （１）実施する理由・背景 ※応募事業を団体として実施する理由・背景をできるだけ具体的にご記入ください （２）目的・目標 ※応募事業で最終的に目指すこと（目的）、この 1 年で目指すこと（主な目標を 3 つ）をご記入ください 3 受付番号 17－2－ （３）実施内容 ※応募事業の対象者、活動内容等をできるだけ具体的にご記入ください（補足として図表・イメージ挿入も可） 4 受付番号 17－2－ （４）実施体制 ※応募事業の実施体制についてご記入ください 氏名 所属・肩書 業務内容 （５）協力・連携団体 ※応募事業で協力・連携する団体についてご記入ください 協力・連携団体名 担当者名 協力・連携内容 （６）助成終了後の展望 ※助成期間終了後の活動地域、受益者、自組織等の展望についてご記入ください 5 受付番号 17－2－ （７）実施スケジュール ※応募事業の実施スケジュールについてご記入ください 2017 年 7 月 助成開始・オリエンテーション 2018 年 1 月末 中間情報交換会・中間報告書提出 2018 年 6 月末 助成終了 2018 年 7 月末 完了報告書提出 6 受付番号 17－2－ ５．実施予算 （１）収入 金額（円） ①JTNPO 応援プロジェクト助成希望額 ※1 頁に記入した助成希望金額をご記入ください ※応募事業に拠出する他助成金・補助金名、申請状況（採択・申請中）、金額をご記入ください ②補助金・助成金 ※応募事業に拠出する寄付・会費、事業、等その他の金額をご記入ください ③自主財源（寄付・会費・事業） 合計（①＋②＋③） （２）支出 ①実施経費 費目 本助成にて 充当する金額（円） 内訳（内容、単価×個数等） 事業全体の 予算金額（円） 小計（円） 7 受付番号 ②人件費 17－2－ ※対象は、応募事業の実施に関わる職員の人件費のみ。 ※職員が応募事業以外の他の事業にも従事する場合は、応募事業の実施に関わる人件費分のみが対象。 １人当たりの人件費は、1 日あたり 1 万円を超えないもの 氏名 本助成にて 充当する金額（円） 内訳（業務内容・積算懇書） ふりがな 業務内容 積算根拠 ふりがな 業務内容 積算根拠 ふりがな 業務内容 積算根拠 事業全体の 予算金額（円） 小計（円） ③事務局経費 ※家賃、水道光熱費は応募団体の全ての活動に対し、応募事業が占める割合に応じて算出 ※職員の賞与、社会保険料、通勤交通費は助成の対象外。 敷金、保証金、各種保険等、将来的に一部でも返還される可能性のあるものは助成の対象外。 費目 内訳（内容、月単価×月数等） 本助成にて 充当する金額（円） 事業全体の 予算金額（円） 本助成にて充当する 合計金額（円） 応募事業全体の 合計金額（円） 小計（円） ④合計金額（円） ※上記①.実施経費 ②人件費 ③事務局経費の小計を合計した金額を それぞれご記入ください 8 受付番号 17－2－ [プロジェクトに関するアンケート] 本プロジェクトの今後の発展のために、下記の設問への回答にご協力をお願い致します。 なお、こちらのアンケートに記載いただいた内容は選考には一切影響致しません。 1. 本プロジェクトのことは何を通じてお知りになりましたか？ 該当する選択肢に○印をつけてください。 Ａ.メーリングリスト （ ） Ｂ.ウェブサイト （ ） Ｃ.機関誌 （ ） （ ） Ｄ.チラシ Ｅ.知人の紹介 Ｆ.その他 2. 応募書類を作成する上で難しい点はありましたか？ 該当する選択肢に○印をつけてください。 Ａ．難しい点があった （ ） Ｂ．難しい点は特になかった 3. 本プロジェクトを今後より良くしていくために改善するべき点がありましたら、下記にご記入ください。 9
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