平成29年4月採用予定 板橋区学校非常勤栄養士採用選考申込書 受験番号 ふりがな 性 別 氏 名 男・女 昭 和 平 成 年 月 写 真 写真裏面に氏名を 記入してください。 ３ｃｍ×４ｃｍ 上半身脱帽・３ヶ月 以内に撮影したもの。 日生 （満 歳） ふりがな 現住所（〒 － ） 方 電話（自宅） － － （携帯等） － － Eメールアドレス ふりがな 郵送先（現住所と同一の場合は記入不要）（〒 － ） 電話 市外局番（ ） － （ 方呼出） 年(和暦） 記入注意 月 学歴・職歴（各別にまとめて書く） １．鉛筆以外の黒の筆記具で記入してください。 ２．数字はアラビヤ数字で、文字はくずさず正確に記入してください。 免 許 ・ 資 格 取 得 年 月 日 栄 養 士 免 許（登録番号 第 号） ・ ・ 管 理 栄 養 士 免 許（登録番号 第 号） ・ ・ 取 得 機 関 取得 取得見込 取得 取得見込 ・ ・ 取得 ・ ・ 取得 志望の動機（できるだけ詳しくお書き下さい） 趣味 特技 特記事項 得意な学科 スポーツ 健康状態 最 寄 り 駅 線 駅 自宅から駅まで（ を利用して 分） 線 駅 自宅から駅まで（ を利用して 分） 氏 名 性別 年齢 続柄 扶養義務 （有・無） 通 勤 校 ・ 通 学 校 名 板橋区立小中学校に勤務又は通学している場合記入 在籍中 就職･入学予定 家 族 欄 在籍中 就職･入学予定 在籍中 就職･入学予定 在籍中 就職･入学予定 在籍中 就職･入学予定 親 族 関 係 家族以外の親族が板橋区立小中学校に勤務または通学している場合は下欄に記入する（就職・入学予定を含む） 氏 名 続柄 同居・別居 備考（通勤校・通学校名） 在籍中 就職･入学予定 在籍中 就職･入学予定 私は、板橋区学校非常勤栄養士（非常勤職員）募集案内の記載内容を了承の上、採用選考を受験 したいので、申し込みます。 なお、私は、地方公務員法第１６条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書の記載事項は、事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自署）
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![（平成27年） 4月 8日発行 [PDFファイル／359KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/006062878_1-6c350fd8ace2e434db85b71eddeda582-250x500.png)
