様式第３号 各申し込み児童について、第一希望の保育所等・子どもルーム名を記入してください。(同時に利用を申込む児童が複数いる場合は、全員記入） 児童から みた就労 者の続柄 児 ﾌﾘｶﾞﾅ 童 施 氏 設 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 名 及 び （申込中・在籍中） （H ． 子どもルーム(申込中・在籍中) ． 生） （申込中・在籍中） （H ． 子どもルーム(申込中・在籍中) ． 生） (以下は雇用主が記入してください） 就 労 (内定) 証 明 書 平成 年 月 日 （あて先）千葉市長 事 業 所 名 代 表 者 名 所 在 ㊞ 地 問い合わせ担当者 電話（直通） □ 就労している 次の者が現在、以下のとおり □ 採用予定である ことを証明します。 □ 産後休暇または育児休業終了後、就労する （該当項目に☑をつけてください) 下記の事項について事実と相違ないことを証明します。 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 採用(予定)年月日 就労(予定)者氏名 Ｓ・Ｈ 年 月 日 から 雇用期間がある場合 Ｈ 年 月 日 まで ※勤務先が上記事業所と異なる場合にご記入ください（支店・派遣先・出向先・赴任先等） 勤 務 先 名 称 及 び 住 所 名称 住所 〒 単 身 赴 任 雇 用 形 態 □赴任中 TEL □赴任予定（期間 年 月 日～ 年 月 日） □赴任予定なし □正社員 □非常勤 □派遣 □パート □内職 □その他 ( ) １．通常勤務時間 （1日平均 時間） （平 日）午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 （土曜日）午前・午後 勤 務 時 間 （残業等を含まない 就労規則上の時間） ※休憩時間を含む 時 分 ～ 午前・午後 時 （1日平均 時間） 分 ２．不規則勤務 時間/週 または 時間/月 ３．育児短時間勤務 （1日平均 時間） （平 日）午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 （1日平均 時間） （土曜日）午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 期間 年 月 日 ～ 年 月 日 勤 務 日 数 日/週 または 日/月勤務 定 休 日 □月 □火 □水 □木 □金 □土 □日 □祝日 不定期 日/月 最近６か月間の 勤務実績日数 月分 日 月分 日 月分 日 (有給休暇を含む） 月分 日 月分 日 月分 日 産前産後休暇 年 月 日 ～ 年 月 日 育 年 月 日 ～ 年 月 日 児 休 暇 （育児休業等の法律に基づくもの） 職場内託児所の利用 □している □していない 仕事の 内容 □職場内託児所がない 雇用主の方へ この証明書は、千葉市の保育所等または子どもルームの利用にあたり、就労により児童を保育できないことを確認 するための書類です。お手数ですが、上記事項に記入漏れのないよう証明願います。 なお、記入内容について確認させていただくことがありますのでご了承ください。
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![（平成27年） 4月 8日発行 [PDFファイル／359KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/006062878_1-6c350fd8ace2e434db85b71eddeda582-250x500.png)
