小６ ｢公立中進学応援テスト｣ 申込書 一般生用 申込日 2016 年 月 日 ※ 太線内をご記入ください。 学年 小学 年 参加希望会場 西日暮里教室 フリガナ 受験者 氏名 様 性 別 生年月日 男・女 西暦 年 月 日 在籍校 フリガナ 保護者 立 小学校 様 氏名 都 ・ 県 区・市・郡 ご住所 電話番号 － － 携帯(緊急) － － 希望する ・ 希望しない ・ 未定 返却面談 ※面談実施の時間につきましては、答案･成績表到着後、お電話にてご相談いたします。 ◎ご兄弟姉妹の市進教育グループ在籍経験 → 無 ・ 有 氏名 様 □市進学院 □市進予備校 □個太郎塾 □プロ家庭教師ウイング □茨進 □他： 教室名 （ □在籍中 クラス （ ） □在籍していた （ 年 月まで） ※ 以下の項目については、お答えいただける範囲でかまいません。 お子様は、現在進学塾や学習塾 に 通っていない ・ 通っている 通われていますか 過去に進学塾や学習塾の公開ﾃｽﾄを 受けられたことがありますか ない ・ ある さしつかえなければ塾名をご記入ください さしつかえなければ塾名やテスト名をご記入ください ≪自由記入欄≫ ＊ お子様の学習状況・進路などについて、ご相談になりたいことがありましたら、ご記入ください。 「答案返却・個別アドバイス」の際に、お答えいたします。 【個人情報の保護について】 市進学院では、お申し込みに際してご記入いただいた氏名・住所などの個人情報を、個人情報保護法の規約に基づいて 厳重に管理・保管しております。 個人情報の取扱の詳細については、市進ホームページ(www.ichishin.co.jp)をご覧ください。 本件に関するお問い合わせ先 市進総合受付 コールセンター フリーコール 0120-80-0877 以下、市進学院処理欄 教室 受付入力 ／ 受付番号 ）
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