日本本土四極踏破証明書 交付申請書 佐世保市長 様 平成 年 月 日 住 所 〒 - 氏 名 電話番号 （平日昼間に連絡できる番号をご記入ください） 訪問（到達）日 ※西暦でも和暦でも結構です。 最北端（宗谷岬） 年 月 日 最東端（納沙布岬） 年 月 日 最南端（佐多岬） 年 月 日 最西端（神崎鼻） 年 月 日 証明書に印刷されます 申請年月日および太枠の中をご記入のうえ、郵送または窓口へご持参ください。 申請書送付先 〒８５７－０４９２ 長崎県佐世保市小佐々町西川内１７２－３ 佐世保市小佐々支所 宛 ＊日本本土四端に訪問（到達）したことがわかるもの（日本本土四端の訪問・到達証明のコピー または本人が写っている写真など）を必ず添付してください。 ＊返信用の切手２０５円分を同封してください。（１４０円で済む場合もありますので、１４０ 円分と６５円分に分けていただいた場合、余りはお返しいたします） 写真掲載をご希望の方は、□にチェックを入れてください。 □写真掲載を希望する 希望写真の送付方法 □写真をこの申請書に同封する （訪問・到達を証するための写真と、掲載用の写真は区別できるよう裏面などに明記して ください。同封された写真は証明書とともにお返しいたします。） □写真データを別途電子メールで送信する。 メールアドレス [email protected] （メール本文に、住所、氏名および「四極踏破証明書への掲載希望」とお書きください） 加工方法 □円形（楕円形）に加工する □横長の写真を２枚掲載する（どちらを上にするかなど写真の裏面などに明記してください） □横長の写真の左右を切り取って縦長にする □加工しない ＊写真データをＵＳＢメモリなどのメディアに保存して郵送（または持参）することはご遠慮 ください。 ＊写真データを電子メールで送信する場合は、おおむね４ＭＢまででお願いします。
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