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東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月)
※調査期間内において血液製剤を使用しなかった場合でも、この欄↓には 必ず御記入の上、御返送ください 。
(法人名)
一 般
病床数
医療機関の名称
(医療機関名)
床
輸血療法
委員会
(代替含む)
(平成28年12月時点)
〒
所 在 地
-
電 話
課・科
記入者の
所
属
) 及び氏名
東京都
(内線
有・無
ファクシミリ
Ⅰ ・ Ⅱ ・ 無
輸血管理料取得
有(
血小板洗浄加算
28年中の血液製剤の使用等有無
)件 ・ 無
適正使用加算
有 ・ 無
貯血式自己血輸血管理体制加算
有 ・ 無
有 ・ 無
★28年中の血液製剤の使用等有無について「有」と答えた場合は、以下の設問へお進みください。
Ⅰ 輸血用血液製剤使用状況 (年間総量)
※1 「換算ユニット」欄(太枠内)には、バッグ数を200mL換算した数(単位:U(ユニット))を記入してください。
※2 未照射製剤(日赤で未照射の製品)に記入した場合は、 次頁「(再掲)欄」にも転記してください。
Ⅰ
200mL
由 来
区 分
日 赤 製
400mL由来
成 分 由 来
バッグ数
輸
(U)
※2 人
全 照
血 血
全
血
液
-LR
×2 =
射 人 全 血 液 -LR
×2 =
小 計 ⓐ(200ml/400ml)
※2 赤
用
赤
血 血
液 球
製
血
×2 =
照 射 赤 血 球 液 -LR
×2 =
洗 浄 赤 血 球 液 -LR
×2 =
照 射 洗 浄 赤 血 球 液 -LR
×2 =
※2
解
凍 赤 血 球 液 -LR
×2 =
照 射 解 凍 赤 血 球 液 -LR
×2 =
合
-LR
×2 =
照 射 合 成 血 液 -LR
×2 =
小 計 ⓑ(200ml/400ml)
×2 =
血
液
液
況
※1 (U)
バッグ数
200mL
換算
×1
=
(2単位)
×2
=
(5単位)
×5
=
(10単位)
×10
=
(15単位)
×15
=
(20単位)
×20
=
(1単位)
×1
=
(2単位)
×2
=
同 (5単位)
×5
=
同 (10単位)
×10
=
同 (15単位)
×15
=
同 (20単位)
×20
=
同 同 血
同 使 同 小
同 用 照 射 濃 厚 血小 板 -LR
板
同 状
換算ユニット
換算ユニット
×2 =
-LR
成
球
※2 濃 厚 血 小 板 -LR (1単位)
剤
200mL
換算
※調査票様式(Excel版)を当課ホームページに掲載しておりますので、ダウンロードして御利用いただけます。
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
注意点
(U)
✍
未
照
射
製
剤
に
記
入
し
た
場
合
は
、
次
頁
「
再
掲
欄
」
に
も
転
記
し
て
く
だ
さ
い
。
次ページへ
(2/6)
東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月)
Ⅰ
輸
血
用
血
液
製
剤
使
用
状
況
(
つ
づ
き
)
200mL
由 来
区 分
(U)
日 赤 製
400mL由来
成 分 由 来
注意点
換算ユニット
200mL 換算ユニット
200mL
バッグ数
バッグ数
換算
換算
(U)
(U)
濃 厚 血 小 板 HLA-LR (10単位)
(15単位)
同 血
(20単位)
同 照射濃厚血小板HLA-LR (10単位)
小
(15単位)
同 (20単位)
同 板 照射洗浄血小板-LR (10単位)
照射洗浄血小板HLA-LR (10単位)
×10
=
×15
=
×20
=
×10
=
×15
=
×20
=
×10
=
×10
=
✍
下未
記照
「射
再製
掲剤
欄に
」記
に入
もし
転た
記場
し合
ては
く、
だ
さ
い
。
小 計 ⓒ
区 分
血
漿
200mL由来
㋐
新鮮凍結血漿-LR
400mL由来
㋑
×2 =
480mL成分由来
㋒
×4 =
小 計 ⓓ(㋐+㋑+㋒)
その 他 (
)
ⓐ+ⓑ+ⓒ+ⓓ+ⓔ=(A)
(A)=(B)5/6頁
合 計(A)
(U)
※ 合計(A)欄は、(5/6)頁「Ⅵ 疾病別輸血状況」合計(B)欄と同数になります。
再掲 上記「Ⅰ 輸血用血液製剤使用状況」のうち、未照射製剤の記入分を転記してください。
注) GVHD予防のために、日赤製未照射製剤を、院内で放射線照射をしたもの
200mL
由 来
区 分
(U)
バッグ数
日 赤 製
400mL由来
成 分 由 来
換算ユニット
換算ユニット
200mL
200mL
バッグ数
換算
換算
(U)
(U)
人
全
血
液
-LR
×2
=
赤
血
球
液
-LR
×2
=
洗 浄 赤 血 球 液 -LR
×2
=
解 凍 赤 血 球 液 -LR
×2
=
×2
=
合
成
血
液
-LR
血 小 板 (1 単 位 ~ 20 単 位 の 合 計 )
Ⅱ 院内採血(自己血は含みません)
※ 院内で採取した輸血用血液(院内血)について記入してください。
注) 院内血の輸血は 特別な事情 のない限り行うべきでなく、GVHD予防のため、原則として放射線照射が必要です。
別添:東京都輸血状況調査要領2p Ⅱ 院内採血 を参照してください。
Ⅱ 供
院
内
採
血
血
者
数
(人)
数
(人) 採
採血不適格者数
(人) 検
採
受
血
付
者
血
査
落
ち
量
(U)
数
(U)
200mL換算
したユニット
数
連 続 血 液 分 離 装 置 有( 台)・ 無 院内血使用状況
白血球濃厚液を使用した実績がある場合(病院製)
※ 病院製血液製剤の使用バッグ数を200ml換算した数(単位:U (ユニット))を記入してください。
使用対象数 ⓔ
(U)
顆粒球輸血
(人)
ドナーリンパ球輸注
(人)
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
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東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月)
Ⅲ 血漿分画製剤使用状況 (年間総量)
〔血漿分画製剤①〕 ※国内献血由来製剤の使用実績がある場合は、本数を記入し、無または不詳の場合は○で囲んでください。
区 分
規 格
使 用
左記のうち国内献血由来製剤
(本) 本 数 (本)
15%3mL
無・不詳
15%10mL
無・不詳
ロ
500mg
無・不詳
1g
無・不詳
静 注 用 免 疫 グ ロ ブ リ ン
ブ
2.5g
無・不詳
5g
無・不詳
グ
Ⅲ
製
剤
漿
筋 注 用 免 疫 グ ロ ブ リ ン
リ
ン
血
特
殊
抗HBs人免疫グロブリン
免
疫
グ
ロ 抗破傷風人免疫グロブリン
ブ
リ 乾燥抗D(Rho)人免疫グロブリン
ン ヒスタミン加人免疫グロブリン
1000単位
蛋
白 人
分
血
清
ア
ル
ブ
ミ
ン
製
剤
加
熱
人
血
漿
蛋
白
10g
無・不詳
200単位
無・不詳
静注
無・不詳
筋注
無・不詳
250単位
無・不詳
1500単位
無・不詳
1000倍
無・不詳
12mg1.5mL
無・不詳
5%100mL
無・不詳
5%250mL
無・不詳
20%20mL
無・不詳
20%50mL
無・不詳
25%20mL
無・不詳
25%50mL
無・不詳
100mL
無・不詳
250mL
無・不詳
1mg
画
第 Ⅶ 因 子
2mg
エプタコグアルファ
5mg
血
8mg
250単位
製
500単位
液
剤
使
1000単位
250単位
第
Ⅷ
オクトコグアルファ
子 ルリオクトコグアルファ
ツロクトコグアルファ
エフラロクトコグアルファ
ルリオクトコグアルファペゴル
オクトコグベータ
因
凝
固
500単位
750単位
1000単位
1500単位
2000単位
3000単位
200単位
400単位
用
500単位
因
800単位
1000単位
状
子
第
Ⅸ
因
1600単位
子
2000単位
250単位
ノナコグアルファ
況
いずれかを○で
囲む
製
1000単位
エフトレノナコグアルファ
第
Ⅹ
第
剤
Ⅹ
因
Ⅲ
子
因
子
乾燥濃縮人アンチトロンビンⅢ
ア ン チ ト ロ ン ビ ン ガ ン マ
人
500単位
ノナコグガンマ
2000単位
3000単位
15mg
4mL中240倍以上
カトリデカコグ
2500単位
500単位
1500単位
600単位
フ
ィ
ブ
リ
ノ
ゲ
ン
1g
ハ
プ
ト
グ
ロ
ビ
ン
2000単位
その他( )
合 計
東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月)
〔血漿分画製剤②〕
区 分
血
漿
製 品 名
トロンビン(人由来)
組
分
織
画
接
製
着
剤
剤 フィブリノゲン配合剤
規 格
5000単位
10000単位
0.5mL
1mL
3mL
5mL
0.5mL
1mL
2mL
3mL
5mL
トロンビン
トロンビン
ベリプラスト
ベリプラスト
ベリプラスト
ベリプラスト
ボルヒール
ボルヒール
ボルヒール
ボルヒール
ボルヒール
タコシール
タコシール
タコシール
フィブリノゲン加第ⅩⅢ因子
(4/6)
使 用
(本)
(本)
(本)
(本)
(本)
(本)
(本)
(本)
(本)
(本)
(本)
(枚)
(枚)
(枚)
3.0×2.5cm
4.8×4.8cm
9.5×4.8cm
Ⅳ 医療種別
※1 実施症例数は、実数を記入してください。
※2 使用量の欄には、血漿交換療法、生体肝移植それぞれで使用した製剤について記入してください。
※3 アルブミン製剤の使用量については、使用本数をg換算して記入してください。
(別添:東京都輸血状況調査要領3pⅣ参照)
Ⅳ
医
医 療 種 別
※1
実施症例数
血漿交換療法
血液製剤
実施症例回数
例
回
使用量(単位)
赤血球製剤
(U)
血漿製剤
(U)
(g)
※3 アルブミン製剤
療
種
別
※2
生体肝移植
例
回
赤血球製剤
(U)
血漿製剤
(U)
(g)
※3 アルブミン製剤
Ⅴ 製剤別購入量・廃棄量
Ⅴ
血液製剤名
購
入
量
・
廃
棄
量
全血製剤
赤血球製剤
血小板製剤
血漿製剤
合 計
※こちらの回答を元に指導を行うものではありません。
(a)購 入 量
(b)廃 棄 量
廃 棄 率
(b)/(a)×100
(U)
(U)
%
(U)
(U)
%
(U)
(U)
%
(U)
(U)
%
(U)
(U)
%
(b)廃棄量 廃棄理由別内訳
ア:有効期限までに使用しなかった。 イ:破損又は保管環境に問題が生じ、使用できなくなった。 ウ:その他
(U) イ
(U) ウ
(U)
全血製剤
ア
赤血球製剤
ア
血小板製剤
ア
血漿製剤
ア
合 計
ア
(U) イ
(U) イ
(U) ウ
(U) ウ
(U)
(U) イ
(U) イ
(U) ウ
(U) ウ
(U)
(U)
(U)
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月)
(5/6)
Ⅵ 疾病別輸血状況
各製剤別の疾病別使用状況を記入してください。
製剤別の集計が困難な場合は、「計」欄のみに記入してください。
※ 太枠内には、バッグ数を200mL換算した数(単位:U(ユニット))を記入してください。
悪 性 新 生 物
(白血病を含む)
血液及び造血器
循 環 器 系
筋骨格系及び
結合組織
消 化 器 系
腎尿路生殖器系
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
赤
血
球
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
血
小
板
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
計
血
漿
損傷、中毒及び
その他の外因
妊娠・分娩
チェック
合 計(B)
その他の疾患
(B)=(A)2/6頁
(U)
(U)
(U)
(U)
赤
血
球
(U)
(U)
(U)
(U)
血
小
板
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
計
合計(B)欄=
(2/6)ページ
「Ⅱ 輸血用
血液製剤使用
状況」の合計
(A)欄と同
数になってい
ますか?
血
漿
悪 性 新 生 物 の 内 訳 (再 掲)
結腸及び
直 腸
胃
肝 及 び
肝内胆管
気管、気管支
及 び 肺
乳 房
子 宮 悪性リンパ腫 白 血 病
そ の 他
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
赤
血
球
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
血
小
板
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
計
血
漿
再掲の計※
(U)
チェック
再掲の各計=
上記「悪性新生物の
各計」と同数となって
いますか?
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
(U)
(U)
(U)
東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月)
0~4歳、5~9歳の
分類ができない場合は、
こちらに記入してください。
Ⅶ 年代別及び男女別輸血状況
※この欄には、人数を記入してください。
Ⅶ
年
代
別
及
び
男
女
別
輸
血
状
況
0~4歳
5~9歳
(6/6)
0~9歳
10~19歳
20~29歳
30歳~39歳
40~49歳
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
男
女
50~59歳
60~69歳
70歳以上
合 計
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
(人)
男
女
Ⅷ 自己血輸血
※「採血量」、「使用量」及び「診療科別輸血状況」欄(太枠内)には、200mLを1単位とし
換算した数(単位:U(ユニット))を記入してください。
※手術室で使用した自己血についても併せて、記入してください。
方 式
Ⅷ
実施症例数
実
うち同種血の併用例
液状保存
(
例)
凍結保存
(
例)
回 収 式
(
例)
希 釈 式
(
例)
採血量(貯血量) 使用量(輸血量)
貯 血 式
施
自
状
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
己
況
(U)
(U)
合 計
(
(U)
合
計 (C)
(C)=(D)
例 )
(U)
血
輸
血
診
療
科
別
輸
血
状
況
整形外科
(U)
脳神経外科
呼吸器外科
(U)
(U)
泌尿器科
(U)
御協力ありがとうございました!
記入もれ、記入誤りはありませんか?一度、御確認ください。
回答期限:平成29年2月24日(金)
消化器外科
(U)
歯科口腔外科
(U)
心臓血管外科
(U)
そ の 他
(U)
産科・婦人科
(U)
合 計(D)
(D)=(C)
(U)
平成28年東京都輸血状況調査票
平成29年1月発行
登録番号(28)278
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
電話番号 03(5320)4506
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課