(1/6) 東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月) ※調査期間内において血液製剤を使用しなかった場合でも、この欄↓には 必ず御記入の上、御返送ください 。 (法人名) 一 般 病床数 医療機関の名称 (医療機関名) 床 輸血療法 委員会 (代替含む) (平成28年12月時点) 〒 所 在 地 - 電 話 課・科 記入者の 所 属 ) 及び氏名 東京都 (内線 有・無 ファクシミリ Ⅰ ・ Ⅱ ・ 無 輸血管理料取得 有( 血小板洗浄加算 28年中の血液製剤の使用等有無 )件 ・ 無 適正使用加算 有 ・ 無 貯血式自己血輸血管理体制加算 有 ・ 無 有 ・ 無 ★28年中の血液製剤の使用等有無について「有」と答えた場合は、以下の設問へお進みください。 Ⅰ 輸血用血液製剤使用状況 (年間総量) ※1 「換算ユニット」欄(太枠内)には、バッグ数を200mL換算した数(単位:U(ユニット))を記入してください。 ※2 未照射製剤(日赤で未照射の製品)に記入した場合は、 次頁「(再掲)欄」にも転記してください。 Ⅰ 200mL 由 来 区 分 日 赤 製 400mL由来 成 分 由 来 バッグ数 輸 (U) ※2 人 全 照 血 血 全 血 液 -LR ×2 = 射 人 全 血 液 -LR ×2 = 小 計 ⓐ(200ml/400ml) ※2 赤 用 赤 血 血 液 球 製 血 ×2 = 照 射 赤 血 球 液 -LR ×2 = 洗 浄 赤 血 球 液 -LR ×2 = 照 射 洗 浄 赤 血 球 液 -LR ×2 = ※2 解 凍 赤 血 球 液 -LR ×2 = 照 射 解 凍 赤 血 球 液 -LR ×2 = 合 -LR ×2 = 照 射 合 成 血 液 -LR ×2 = 小 計 ⓑ(200ml/400ml) ×2 = 血 液 液 況 ※1 (U) バッグ数 200mL 換算 ×1 = (2単位) ×2 = (5単位) ×5 = (10単位) ×10 = (15単位) ×15 = (20単位) ×20 = (1単位) ×1 = (2単位) ×2 = 同 (5単位) ×5 = 同 (10単位) ×10 = 同 (15単位) ×15 = 同 (20単位) ×20 = 同 同 血 同 使 同 小 同 用 照 射 濃 厚 血小 板 -LR 板 同 状 換算ユニット 換算ユニット ×2 = -LR 成 球 ※2 濃 厚 血 小 板 -LR (1単位) 剤 200mL 換算 ※調査票様式(Excel版)を当課ホームページに掲載しておりますので、ダウンロードして御利用いただけます。 東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課 注意点 (U) ✍ 未 照 射 製 剤 に 記 入 し た 場 合 は 、 次 頁 「 再 掲 欄 」 に も 転 記 し て く だ さ い 。 次ページへ (2/6) 東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月) Ⅰ 輸 血 用 血 液 製 剤 使 用 状 況 ( つ づ き ) 200mL 由 来 区 分 (U) 日 赤 製 400mL由来 成 分 由 来 注意点 換算ユニット 200mL 換算ユニット 200mL バッグ数 バッグ数 換算 換算 (U) (U) 濃 厚 血 小 板 HLA-LR (10単位) (15単位) 同 血 (20単位) 同 照射濃厚血小板HLA-LR (10単位) 小 (15単位) 同 (20単位) 同 板 照射洗浄血小板-LR (10単位) 照射洗浄血小板HLA-LR (10単位) ×10 = ×15 = ×20 = ×10 = ×15 = ×20 = ×10 = ×10 = ✍ 下未 記照 「射 再製 掲剤 欄に 」記 に入 もし 転た 記場 し合 ては く、 だ さ い 。 小 計 ⓒ 区 分 血 漿 200mL由来 ㋐ 新鮮凍結血漿-LR 400mL由来 ㋑ ×2 = 480mL成分由来 ㋒ ×4 = 小 計 ⓓ(㋐+㋑+㋒) その 他 ( ) ⓐ+ⓑ+ⓒ+ⓓ+ⓔ=(A) (A)=(B)5/6頁 合 計(A) (U) ※ 合計(A)欄は、(5/6)頁「Ⅵ 疾病別輸血状況」合計(B)欄と同数になります。 再掲 上記「Ⅰ 輸血用血液製剤使用状況」のうち、未照射製剤の記入分を転記してください。 注) GVHD予防のために、日赤製未照射製剤を、院内で放射線照射をしたもの 200mL 由 来 区 分 (U) バッグ数 日 赤 製 400mL由来 成 分 由 来 換算ユニット 換算ユニット 200mL 200mL バッグ数 換算 換算 (U) (U) 人 全 血 液 -LR ×2 = 赤 血 球 液 -LR ×2 = 洗 浄 赤 血 球 液 -LR ×2 = 解 凍 赤 血 球 液 -LR ×2 = ×2 = 合 成 血 液 -LR 血 小 板 (1 単 位 ~ 20 単 位 の 合 計 ) Ⅱ 院内採血(自己血は含みません) ※ 院内で採取した輸血用血液(院内血)について記入してください。 注) 院内血の輸血は 特別な事情 のない限り行うべきでなく、GVHD予防のため、原則として放射線照射が必要です。 別添:東京都輸血状況調査要領2p Ⅱ 院内採血 を参照してください。 Ⅱ 供 院 内 採 血 血 者 数 (人) 数 (人) 採 採血不適格者数 (人) 検 採 受 血 付 者 血 査 落 ち 量 (U) 数 (U) 200mL換算 したユニット 数 連 続 血 液 分 離 装 置 有( 台)・ 無 院内血使用状況 白血球濃厚液を使用した実績がある場合(病院製) ※ 病院製血液製剤の使用バッグ数を200ml換算した数(単位:U (ユニット))を記入してください。 使用対象数 ⓔ (U) 顆粒球輸血 (人) ドナーリンパ球輸注 (人) 東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課 (3/6) 東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月) Ⅲ 血漿分画製剤使用状況 (年間総量) 〔血漿分画製剤①〕 ※国内献血由来製剤の使用実績がある場合は、本数を記入し、無または不詳の場合は○で囲んでください。 区 分 規 格 使 用 左記のうち国内献血由来製剤 (本) 本 数 (本) 15%3mL 無・不詳 15%10mL 無・不詳 ロ 500mg 無・不詳 1g 無・不詳 静 注 用 免 疫 グ ロ ブ リ ン ブ 2.5g 無・不詳 5g 無・不詳 グ Ⅲ 製 剤 漿 筋 注 用 免 疫 グ ロ ブ リ ン リ ン 血 特 殊 抗HBs人免疫グロブリン 免 疫 グ ロ 抗破傷風人免疫グロブリン ブ リ 乾燥抗D(Rho)人免疫グロブリン ン ヒスタミン加人免疫グロブリン 1000単位 蛋 白 人 分 血 清 ア ル ブ ミ ン 製 剤 加 熱 人 血 漿 蛋 白 10g 無・不詳 200単位 無・不詳 静注 無・不詳 筋注 無・不詳 250単位 無・不詳 1500単位 無・不詳 1000倍 無・不詳 12mg1.5mL 無・不詳 5%100mL 無・不詳 5%250mL 無・不詳 20%20mL 無・不詳 20%50mL 無・不詳 25%20mL 無・不詳 25%50mL 無・不詳 100mL 無・不詳 250mL 無・不詳 1mg 画 第 Ⅶ 因 子 2mg エプタコグアルファ 5mg 血 8mg 250単位 製 500単位 液 剤 使 1000単位 250単位 第 Ⅷ オクトコグアルファ 子 ルリオクトコグアルファ ツロクトコグアルファ エフラロクトコグアルファ ルリオクトコグアルファペゴル オクトコグベータ 因 凝 固 500単位 750単位 1000単位 1500単位 2000単位 3000単位 200単位 400単位 用 500単位 因 800単位 1000単位 状 子 第 Ⅸ 因 1600単位 子 2000単位 250単位 ノナコグアルファ 況 いずれかを○で 囲む 製 1000単位 エフトレノナコグアルファ 第 Ⅹ 第 剤 Ⅹ 因 Ⅲ 子 因 子 乾燥濃縮人アンチトロンビンⅢ ア ン チ ト ロ ン ビ ン ガ ン マ 人 500単位 ノナコグガンマ 2000単位 3000単位 15mg 4mL中240倍以上 カトリデカコグ 2500単位 500単位 1500単位 600単位 フ ィ ブ リ ノ ゲ ン 1g ハ プ ト グ ロ ビ ン 2000単位 その他( ) 合 計 東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月) 〔血漿分画製剤②〕 区 分 血 漿 製 品 名 トロンビン(人由来) 組 分 織 画 接 製 着 剤 剤 フィブリノゲン配合剤 規 格 5000単位 10000単位 0.5mL 1mL 3mL 5mL 0.5mL 1mL 2mL 3mL 5mL トロンビン トロンビン ベリプラスト ベリプラスト ベリプラスト ベリプラスト ボルヒール ボルヒール ボルヒール ボルヒール ボルヒール タコシール タコシール タコシール フィブリノゲン加第ⅩⅢ因子 (4/6) 使 用 (本) (本) (本) (本) (本) (本) (本) (本) (本) (本) (本) (枚) (枚) (枚) 3.0×2.5cm 4.8×4.8cm 9.5×4.8cm Ⅳ 医療種別 ※1 実施症例数は、実数を記入してください。 ※2 使用量の欄には、血漿交換療法、生体肝移植それぞれで使用した製剤について記入してください。 ※3 アルブミン製剤の使用量については、使用本数をg換算して記入してください。 (別添:東京都輸血状況調査要領3pⅣ参照) Ⅳ 医 医 療 種 別 ※1 実施症例数 血漿交換療法 血液製剤 実施症例回数 例 回 使用量(単位) 赤血球製剤 (U) 血漿製剤 (U) (g) ※3 アルブミン製剤 療 種 別 ※2 生体肝移植 例 回 赤血球製剤 (U) 血漿製剤 (U) (g) ※3 アルブミン製剤 Ⅴ 製剤別購入量・廃棄量 Ⅴ 血液製剤名 購 入 量 ・ 廃 棄 量 全血製剤 赤血球製剤 血小板製剤 血漿製剤 合 計 ※こちらの回答を元に指導を行うものではありません。 (a)購 入 量 (b)廃 棄 量 廃 棄 率 (b)/(a)×100 (U) (U) % (U) (U) % (U) (U) % (U) (U) % (U) (U) % (b)廃棄量 廃棄理由別内訳 ア:有効期限までに使用しなかった。 イ:破損又は保管環境に問題が生じ、使用できなくなった。 ウ:その他 (U) イ (U) ウ (U) 全血製剤 ア 赤血球製剤 ア 血小板製剤 ア 血漿製剤 ア 合 計 ア (U) イ (U) イ (U) ウ (U) ウ (U) (U) イ (U) イ (U) ウ (U) ウ (U) (U) (U) 東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課 東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月) (5/6) Ⅵ 疾病別輸血状況 各製剤別の疾病別使用状況を記入してください。 製剤別の集計が困難な場合は、「計」欄のみに記入してください。 ※ 太枠内には、バッグ数を200mL換算した数(単位:U(ユニット))を記入してください。 悪 性 新 生 物 (白血病を含む) 血液及び造血器 循 環 器 系 筋骨格系及び 結合組織 消 化 器 系 腎尿路生殖器系 (U) (U) (U) (U) (U) (U) 赤 血 球 (U) (U) (U) (U) (U) (U) 血 小 板 (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) 計 血 漿 損傷、中毒及び その他の外因 妊娠・分娩 チェック 合 計(B) その他の疾患 (B)=(A)2/6頁 (U) (U) (U) (U) 赤 血 球 (U) (U) (U) (U) 血 小 板 (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) 計 合計(B)欄= (2/6)ページ 「Ⅱ 輸血用 血液製剤使用 状況」の合計 (A)欄と同 数になってい ますか? 血 漿 悪 性 新 生 物 の 内 訳 (再 掲) 結腸及び 直 腸 胃 肝 及 び 肝内胆管 気管、気管支 及 び 肺 乳 房 子 宮 悪性リンパ腫 白 血 病 そ の 他 (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) 赤 血 球 (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) 血 小 板 (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) (U) 計 血 漿 再掲の計※ (U) チェック 再掲の各計= 上記「悪性新生物の 各計」と同数となって いますか? 東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課 (U) (U) (U) 東 京 都 輸 血 状 況 調 査 票 (平成28年1月~12月) 0~4歳、5~9歳の 分類ができない場合は、 こちらに記入してください。 Ⅶ 年代別及び男女別輸血状況 ※この欄には、人数を記入してください。 Ⅶ 年 代 別 及 び 男 女 別 輸 血 状 況 0~4歳 5~9歳 (6/6) 0~9歳 10~19歳 20~29歳 30歳~39歳 40~49歳 (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) 男 女 50~59歳 60~69歳 70歳以上 合 計 (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) 男 女 Ⅷ 自己血輸血 ※「採血量」、「使用量」及び「診療科別輸血状況」欄(太枠内)には、200mLを1単位とし 換算した数(単位:U(ユニット))を記入してください。 ※手術室で使用した自己血についても併せて、記入してください。 方 式 Ⅷ 実施症例数 実 うち同種血の併用例 液状保存 ( 例) 凍結保存 ( 例) 回 収 式 ( 例) 希 釈 式 ( 例) 採血量(貯血量) 使用量(輸血量) 貯 血 式 施 自 状 (U) (U) (U) (U) (U) 己 況 (U) (U) 合 計 ( (U) 合 計 (C) (C)=(D) 例 ) (U) 血 輸 血 診 療 科 別 輸 血 状 況 整形外科 (U) 脳神経外科 呼吸器外科 (U) (U) 泌尿器科 (U) 御協力ありがとうございました! 記入もれ、記入誤りはありませんか?一度、御確認ください。 回答期限:平成29年2月24日(金) 消化器外科 (U) 歯科口腔外科 (U) 心臓血管外科 (U) そ の 他 (U) 産科・婦人科 (U) 合 計(D) (D)=(C) (U) 平成28年東京都輸血状況調査票 平成29年1月発行 登録番号(28)278 東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課 東京都新宿区西新宿二丁目8番1号 電話番号 03(5320)4506 東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
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