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（１／６）
東京都輸血状況調査票　（平成28年1月～12月）
※調査期間内において血液製剤を使用しなかった場合でも、この欄↓には必ず御記入の上、御返送ください。
(法人名）
一般
病床数
医療機関の名称
(医療機関名）
床
輸血療法
委員会
（代替含む）
（平成28年12月時点）
〒
所　在　地
-
電　話
課・科
記入者の
所
属
) 及び氏名
東京都
（内線
有・無
ﾌｧｸｼﾐﾘ
Ⅰ ・ Ⅱ ・無
輸血管理料取得
有(
血小板洗浄加算
28年中の血液製剤の使用等有無
)件・無
適正使用加算
有・無
貯血式自己血輸血管理体制加算
有・無
有　・無
★２８年中の血液製剤の使用等有無について「有」と答えた場合は、以下の設問へお進みください。
Ⅰ 輸血用血液製剤使用状況（年間総量）
※1 「換算ユニット」欄（太枠内）には、バッグ数を200mL換算した数（単位：Ｕ（ﾕﾆｯﾄ））を記入してください。
※2 未照射製剤（日赤で未照射の製品）に記入した場合は、次頁「(再掲）欄」にも転記してください。
Ⅰ
200ｍL
由　来
区　分
日　赤　製
400ｍL由来
成　分　由　来
ﾊﾞｯｸﾞ数
輸
（Ｕ）
※2 人
全照
血血
全
血
液
-LR
×2 =
射人全血液 -LR
×2 =
小　計　ⓐ(200ml/400ml)
※2 赤
用
赤
血血
液球
製
血
×2 =
照射赤血球液 -LR
×2 =
洗浄赤血球液 -LR
×2 =
照射洗浄赤血球液 -LR
×2 =
※２
解
凍赤血球液 -LR
×2 =
照射解凍赤血球液 -LR
×2 =
合
-LR
×2 =
照射合成血液 -LR
×2 =
小　計　ⓑ(200ml/400ml)
×2 =
血
液
液
況
※1 （Ｕ）
ﾊﾞｯｸﾞ数
200mL
換算
×1
=
(2単位)
×2
=
(5単位)
×5
=
(10単位)
×10
=
(15単位)
×15
=
(20単位)
×20
=
(1単位)
×1
=
(2単位)
×2
=
同　(5単位)
×5
=
同　(10単位)
×10
=
同　(15単位)
×15
=
同　(20単位)
×20
=
同　同　血
同　使同　小
同　用照射濃厚血小板 -LR
板
同　状
換算ﾕﾆｯﾄ
換算ﾕﾆｯﾄ
×2 =
-LR
成
球
※2 濃厚血小板 -LR (1単位)
剤
200mL
換算
※調査票様式（Excel版）を当課ホームページに掲載しておりますので、ダウンロードして御利用いただけます。
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
注意点
（Ｕ）
✍
未
照
射
製
剤
に
記
入
し
た
場
合
は
、
次
頁
「
再
掲
欄
」
に
も
転
記
し
て
く
だ
さ
い
。
次ページへ
（２／６）
東京都輸血状況調査票　（平成28年1月～12月）
Ⅰ
輸
血
用
血
液
製
剤
使
用
状
況
（
つ
づ
き
）
200ｍL
由　来
区　分
（Ｕ）
日　赤　製
400ｍL由来
成　分　由　来
注意点
換算ﾕﾆｯﾄ
200mL 換算ﾕﾆｯﾄ
200mL
ﾊﾞｯｸﾞ数
ﾊﾞｯｸﾞ数
換算
換算
（Ｕ）
（Ｕ）
濃厚血小板 HLA-LR (10単位)
(15単位)
同　血
(20単位)
同　照射濃厚血小板HLA-LR (10単位)
小
(15単位)
同　(20単位)
同　板照射洗浄血小板-LR (10単位)
照射洗浄血小板HLA-LR (10単位)
×10
=
×15
=
×20
=
×10
=
×15
=
×20
=
×10
=
×10
=
✍
下未
記照
「射
再製
掲剤
欄に
」記
に入
もし
転た
記場
し合
ては
く、
だ
さ
い
。
小　計　ⓒ
区　分
血
漿
200ｍL由来
㋐
新鮮凍結血漿-LR
400ｍL由来
㋑
×2 =
480ｍL成分由来
㋒
×4 =
小計　ⓓ（㋐＋㋑＋㋒）
その他（
）
ⓐ+ⓑ+ⓒ+ⓓ+ⓔ＝(A)
(A)=(B)5/6頁
合　計(A)
(Ｕ)
※ 合計(A)欄は、（５／６）頁「Ⅵ　疾病別輸血状況」合計(B)欄と同数になります。
再掲上記「Ⅰ 輸血用血液製剤使用状況」のうち、未照射製剤の記入分を転記してください。
注）ＧＶＨＤ予防のために、日赤製未照射製剤を、院内で放射線照射をしたもの
200ｍL
由　来
区　分
（Ｕ）
ﾊﾞｯｸﾞ数
日　赤　製
400ｍL由来
成　分　由　来
換算ﾕﾆｯﾄ
換算ﾕﾆｯﾄ
200mL
200mL
ﾊﾞｯｸﾞ数
換算
換算
（Ｕ）
（Ｕ）
人
全
血
液
-LR
×2
=
赤
血
球
液
-LR
×2
=
洗浄赤血球液 -LR
×2
=
解凍赤血球液 -LR
×2
=
×2
=
合
成
血
液
-LR
血小板 (1 単位～ 20 単位の合計 )
Ⅱ　院内採血（自己血は含みません）
※ 院内で採取した輸血用血液（院内血）について記入してください。
注）院内血の輸血は特別な事情のない限り行うべきでなく、ＧＶＨＤ予防のため、原則として放射線照射が必要です。
別添：東京都輸血状況調査要領2ｐ Ⅱ 院内採血　を参照してください。
Ⅱ 供
院
内
採
血
血
者
数
（人）
数
（人）採
採血不適格者数
（人）検
採
受
血
付
者
血
査
落
ち
量
（Ｕ）
数
（Ｕ）
200mL換算
したﾕﾆｯﾄ
数
連続血液分離装置　有（　台）・無　院内血使用状況
白血球濃厚液を使用した実績がある場合（病院製）
※　病院製血液製剤の使用バッグ数を200ml換算した数（単位：Ｕ (ﾕﾆｯﾄ））を記入してください。
使用対象数　ⓔ
（Ｕ）
顆粒球輸血
（人）
ドナーリンパ球輸注
（人）
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
（３／６）
東京都輸血状況調査票（平成28年1月～12月）
Ⅲ 血漿分画製剤使用状況（年間総量）
〔血漿分画製剤①〕 ※国内献血由来製剤の使用実績がある場合は、本数を記入し、無または不詳の場合は○で囲んでください。
区　分
規　格
使　用
左記のうち国内献血由来製剤
（本）本　数　（本）
１５％３mL
無・不詳
１５％１０mL
無・不詳
ロ
５００mg
無・不詳
１ｇ
無・不詳
静注用免疫グロブリン
ブ
２．５ｇ
無・不詳
５ｇ
無・不詳
グ
Ⅲ
製
剤
漿
筋注用免疫グロブリン
リ
ン
血
特
殊
抗HBs人免疫グロブリン
免
疫
グ
ロ抗破傷風人免疫グロブリン
ブ
リ乾燥抗D（Rho)人免疫グロブリン
ンヒスタミン加人免疫グロブリン
１０００単位
蛋
白人
分
血
清
ア
ル
ブ
ミ
ン
製
剤
加
熱
人
血
漿
蛋
白
１０ｇ
無・不詳
２００単位
無・不詳
静注
無・不詳
筋注
無・不詳
２５０単位
無・不詳
１５００単位
無・不詳
１０００倍
無・不詳
１２mg１．５mL
無・不詳
５％１００mL
無・不詳
５％２５０mL
無・不詳
２０％２０mL
無・不詳
２０％５０mL
無・不詳
２５％２０mL
無・不詳
２５％５０mL
無・不詳
１００mL
無・不詳
２５０mL
無・不詳
１mg
画
第　Ⅶ 因　子
２mg
ｴﾌﾟﾀｺｸﾞｱﾙﾌｧ
５mg
血
８mg
２５０単位
製
５００単位
液
剤
使
１０００単位
２５０単位
第
Ⅷ
ｵｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧ
子ﾙﾘｵｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧ
ﾂﾛｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧ
ｴﾌﾗﾛｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧ
ﾙﾘｵｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧﾍﾟｺﾞﾙ
ｵｸﾄｺｸﾞﾍﾞｰﾀ
因
凝
固
５００単位
７５０単位
１０００単位
１５００単位
２０００単位
３０００単位
２００単位
４００単位
用
５００単位
因
８００単位
１０００単位
状
子
第
Ⅸ
因
１６００単位
子
２０００単位
２５０単位
ﾉﾅｺｸﾞｱﾙﾌｧ
況
いずれかを○で
囲む
製
１０００単位
ｴﾌﾄﾚﾉﾅｺｸﾞｱﾙﾌｧ
第
Ⅹ
第
剤
Ⅹ
因
Ⅲ
子
因
子
乾燥濃縮人アンチトロンビンⅢ
アンチトロンビンガンマ
人
５００単位
ﾉﾅｺｸﾞｶﾞﾝﾏ
２０００単位
３０００単位
１５mg
４mL中２４０倍以上
ｶﾄﾘﾃﾞｶｺｸﾞ
２５００単位
５００単位
１５００単位
６００単位
フ
ィ
ブ
リ
ノ
ゲ
ン
１ｇ
ハ
プ
ト
グ
ロ
ビ
ン
２０００単位
その他（　）
合　計
東京都輸血状況調査票　（平成28年1月～12月）
〔血漿分画製剤②〕
区　分
血
漿
製　品　名
トロンビン（人由来）
組
分
織
画
接
製
着
剤
剤フィブリノゲン配合剤
規　格
５０００単位
１００００単位
０．５ｍＬ
１ｍＬ
３ｍＬ
５ｍＬ
０．５ｍＬ
１ｍＬ
２ｍＬ
３ｍＬ
５ｍＬ
トロンビン
トロンビン
ベリプラスト
ベリプラスト
ベリプラスト
ベリプラスト
ボルヒール
ボルヒール
ボルヒール
ボルヒール
ボルヒール
タコシール
タコシール
タコシール
フィブリノゲン加第ⅩⅢ因子
（４／６）
使　用
（本）
（本）
（本）
（本）
（本）
（本）
（本）
（本）
（本）
（本）
（本）
（枚）
（枚）
（枚）
３．０×２．５ｃｍ
４．８×４．８ｃｍ
９．５×４．８ｃｍ
Ⅳ 医療種別
※1 実施症例数は、実数を記入してください。
※2 使用量の欄には、血漿交換療法、生体肝移植それぞれで使用した製剤について記入してください。
※3 アルブミン製剤の使用量については、使用本数をｇ換算して記入してください。
（別添：東京都輸血状況調査要領3ｐⅣ参照）
Ⅳ
医
医　療　種　別
※1
実施症例数
血漿交換療法
血液製剤
実施症例回数
例
回
使用量(単位)
赤血球製剤
（U）
血漿製剤
（U）
（g）
※3 アルブミン製剤
療
種
別
※2
生体肝移植
例
回
赤血球製剤
（U）
血漿製剤
（U）
（g）
※3 アルブミン製剤
Ⅴ 製剤別購入量・廃棄量
Ⅴ
血液製剤名
購
入
量
・
廃
棄
量
全血製剤
赤血球製剤
血小板製剤
血漿製剤
合　計
※こちらの回答を元に指導を行うものではありません。
（ａ）購　入　量
（b）廃　棄　量
廃　棄　率
（ｂ）/（ａ）×100
(U)
(U)
％
(U)
(U)
％
(U)
(U)
％
(U)
(U)
％
(U)
(U)
％
（b）廃棄量　廃棄理由別内訳
ア：有効期限までに使用しなかった。　イ：破損又は保管環境に問題が生じ、使用できなくなった。　ウ：その他
(U) イ
(U) ウ
(U)
全血製剤
ア
赤血球製剤
ア
血小板製剤
ア
血漿製剤
ア
合　計
ア
(U) イ
(U) イ
(U) ウ
(U) ウ
(U)
(U) イ
(U) イ
(U) ウ
(U) ウ
(U)
(U)
(U)
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
東京都輸血状況調査票　（平成28年1月～12月）
（５／６）
Ⅵ 疾病別輸血状況
各製剤別の疾病別使用状況を記入してください。
製剤別の集計が困難な場合は、「計」欄のみに記入してください。
※ 太枠内には、バッグ数を200mL換算した数（単位：Ｕ（ﾕﾆｯﾄ））を記入してください。
悪性新生物
（白血病を含む）
血液及び造血器
循環器系
筋骨格系及び
結合組織
消化器系
腎尿路生殖器系
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
赤
血
球
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
血
小
板
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
計
血
漿
損傷、中毒及び
その他の外因
妊娠・分娩
チェック
合　計(B)
その他の疾患
(B)=(A)2/6頁
(U)
(U)
(U)
(U)
赤
血
球
(U)
(U)
(U)
(U)
血
小
板
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
計
合計(Ｂ)欄＝
（2/6）ページ
「Ⅱ　輸血用
血液製剤使用
状況」の合計
（Ａ）欄と同
数になってい
ますか？
血
漿
悪　性　新　生　物　の　内　訳　（再　掲）
結腸及び
直　腸
胃
肝及び
肝内胆管
気管、気管支
及　び　肺
乳　房
子　宮悪性ﾘﾝﾊﾟ腫白血病
その他
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
赤
血
球
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
血
小
板
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
計
血
漿
再掲の計※
(U)
チェック
再掲の各計＝
上記「悪性新生物の
各計」と同数となって
いますか？
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
(U)
(U)
(U)
東京都輸血状況調査票　（平成28年1月～12月）
０～４歳、５～９歳の
分類ができない場合は、
こちらに記入してください。
Ⅶ 年代別及び男女別輸血状況
※この欄には、人数を記入してください。
Ⅶ
年
代
別
及
び
男
女
別
輸
血
状
況
０～４歳
５～９歳
（６／６）
０～９歳
10～19歳
20～29歳
30歳～39歳
40～49歳
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
男
女
50～59歳
60～69歳
70歳以上
合　計
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
男
女
Ⅷ 自己血輸血
※「採血量」、「使用量」及び「診療科別輸血状況」欄（太枠内）には、200mLを１単位とし
換算した数（単位：U（ﾕﾆｯﾄ）)を記入してください。
※手術室で使用した自己血についても併せて、記入してください。
方　式
Ⅷ
実施症例数
実
うち同種血の併用例
液状保存
(
例)
凍結保存
(
例)
回　収　式
(
例)
希　釈　式
(
例)
採血量（貯血量）使用量（輸血量）
貯　血　式
施
自
状
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
己
況
(U)
(U)
合　計
(
(U)
合
計（C）
(C)=(D)
例 )
(U)
血
輸
血
診
療
科
別
輸
血
状
況
整形外科
（Ｕ）
脳神経外科
呼吸器外科
（Ｕ）
（Ｕ）
泌尿器科
（Ｕ）
御協力ありがとうございました！
記入もれ、記入誤りはありませんか？一度、御確認ください。
回答期限：平成２９年２月２４日（金）
消化器外科
（Ｕ）
歯科口腔外科
（Ｕ）
心臓血管外科
（Ｕ）
そ　の　他
（Ｕ）
産科・婦人科
（Ｕ）
合　計(D)
（D)=(C)
（Ｕ）
平成28年東京都輸血状況調査票
平成29年1月発行
登録番号（28）278
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課
東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
電話番号 03(5320)4506
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課

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