（調査票記入例）（PDF：652KB）

調査票記入例
東京都輸血状況調査票（平成２８年１月～１２月）
（１／６）
5
※調査期間内において血液製剤を使用しなかった場合でも、この欄↓には必ず御記入の上、御返送ください。
(法人名）　医療法人社団◆◆◆会
一般
病床数
医療機関の名称
(医療機関名）　●●●●病院
輸血療法
委員会
（代替含む）
１００　床
（平成28年12月時点）
〒１２３　- ４５６
所　在　地
東京都　新宿区西新宿＊－＠－△
電　話
03-5321-1111
ﾌｧｸｼﾐﾘ
03-5388-1437
Ⅰ ・ Ⅱ ・無
輸血管理料取得
有(
血小板洗浄加算
１２－３４５
（内線
1　)件・無
28年中の血液製剤の使用等有無
)
検査　課・科
記入者の
所
属
及び氏名
有・無
都庁　太郎
適正使用加算
有・無
貯血式自己血輸血管理体制加算
有・無
有　・無
「無」に○をした場合は、
調査はここで終了です。
★２８年中の血液製剤の使用等有無について「有」と答えた場合は、以下の設問へお進みください。
使用した製剤のバッグ数を記入してください。
Ⅰ 輸血用血液製剤使用状況（年間総量）
※1 「換算ユニット」欄（太枠内）には、バッグ数を2 0 0 m L換算した数（単位：Ｕ（ﾕﾆｯﾄ））を記入してください。
※2 未照射製剤（日赤で未照射の製品）に記入した場合は、次頁「 (再掲）欄」にも転記してください。
Ⅰ
日　赤　製
400ｍL由来
成　分　由　来
200ｍL
由　来
区　分
ﾊﾞｯｸﾞ数
輸
血
（Ｕ）
※2 人
-LR
×2
=
-LR
×2
=
×2
=
×2
=
×2
=
×2
=
×2
=
×2
=
照射解凍赤血球液 -LR
×2
=
合
×2
=
×2
=
×2
=
全
照
血
全
射
用
液
赤
血
球
全
血
液
血
球
液
-LR
照
射
赤
血
球
液
-LR
洗
浄
赤
血
球
液
-LR
20
30
照射洗浄赤血球液 -LR
解
照
製
人
液
小計 ⓐ (200ml/400ml)
※2 赤
血
血
200mL
換算
凍
赤
成
射
血
球
血
合
成
液
液
血
-LR
1
5
-LR
液
-LR
小計 ⓑ (200ml/400ml)
21
35
換算ﾕﾆｯﾄ
※1 （Ｕ）
ﾊﾞｯｸﾞ数
使
用
状
況
同　血
同　同　同　小
同　照射濃厚血小板 -LR
板
同　注意点
（Ｕ）
４００ｍｌ由来の換算ユニット欄（単位：Ｕ）には、
２００ｍｌ換算（×２）した数字を記入してください。
✍
未
照
射
製
剤
に
記
入
し
た
場
合
は
、
次
頁
60
10
70
※2 濃厚血小板 -LR (1単位)
剤
換算ﾕﾆｯﾄ
200mL
換算
×1
=
(2単位)
×2
=
(5単位)
×5
=
(10単位)
×10
=
(15単位)
×15
=
(20単位)
×20
=
(1単位)
×1
=
×2
=
×5
=
(2単位)
3
同　(5単位)
同　(10単位)
×10
=
同　(15単位)
×15
=
同　(20単位)
×20
=
2
「
再
掲
欄
15
」
に
も
転
記
し
て
く
だ
さ
い
。
40
次ページへ
- 4 -
東京都輸血状況調査票（平成２８年１月～１２月）
（２／６）
5
Ⅰ
輸
血
用
血
液
製
剤
使
用
状
況
（
日　赤　製
400ｍL由来
成　分　由　来
換算ﾕﾆｯﾄ
200mL 換算ﾕﾆｯﾄ
200mL
ﾊﾞｯｸﾞ数
ﾊﾞｯｸﾞ数
換算
換算
（Ｕ）
（Ｕ）
200ｍL
由　来
区　分
（Ｕ）
濃厚血小板 HLA-LR (10単位)
×10
=
(15単位)
×15
=
(20単位)
×20
=
(10単位)
×10
=
(15単位)
×15
=
(20単位)
×20
=
(10単位)
×10
=
(10単位)
×10
=
血
同　同　照射濃厚血小板HLA-LR
小
同　同　板照射洗浄血小板-LR
照射洗浄血小板HLA-LR
つ
小　計　ⓒ
づ
区　分
き血
） 55
200ｍL由来
㋐
3
新鮮凍結血漿-LR
400ｍL由来
㋑
×2 =
1
2
480ｍL成分由来
㋒
×4 =
13
52
漿
小計 ⓓ （㋐＋㋑＋㋒）
その他（
注意点
✍
下未
記照
「射
再製
掲剤
欄に
」記
に入
もし
転た
記場
し合
ては
く、
だ
さ
い
。
57
）
ⓐ+ⓑ+ⓒ+ⓓ+ⓔ＝(A)
区分にない血液製剤を記入してください（括弧に製
(A)=(B)5/6頁
合計 (A)
203
(Ｕ)
剤名を記入）。
※ 合計｢(A)欄は、（５／６）頁「 Ⅵ　疾病別輸血状況」合計(B)欄と同数になります。
再掲　上記「 Ⅰ 輸血用血液製剤使用状況」のうち、未照射製剤の記入分を転記してください。
注）ＧＶＨＤ予防のために、日赤製未照射製剤を、院内で放射線照射をしたもの
全血（200ｍｌ/400ｍｌ）小計ⓐ
＋
赤血球（200ｍｌ/400ｍｌ）小計ⓑ
成　分　由　来
＋
換算ﾕﾆｯﾄ
200mL
血小板小計ⓒ
換算
（Ｕ）
＋
血漿（200ｍｌ/400ｍｌ/480ｍｌ）小計ⓓ
＋
白血球ⓔ
日　赤　製
400ｍL由来
200ｍL
由　来
区　分
（Ｕ）
200mL
換算
ﾊﾞｯｸﾞ数
人
全
血
液
-LR
×2
=
赤
血
球
液
-LR
×2
=
×2
=
×2
=
×2
=
洗浄赤血球液 -LR
解凍赤血球液 -LR
合
成
血
液
1
-LR
5
換算ﾕﾆｯﾄ
（Ｕ）
10
ﾊﾞｯｸﾞ数
（５／６）Ⅵ 疾病別輸血状況の
合計（Ｂ）と一致します。
血小板 (1 単位～ 20 単位の合計 )
Ⅱ 院内採血（自己血は含みません）
※ 院内で採取した輸血用血液（院内血）について記入してください。自己血は含みません。
注）院内血の輸血は特別な事情のない限り行うべきでなく、ＧＶＨＤ予防のため、原則として放射線照射が必要です。
自己血ではありません。
別添：東京都輸血状況調査要領 2ｐ Ⅱ 院内採血を参照してください。
院内血の輸血は特別な事情のない限り行うべきでなく、
Ⅱ 供
院
内
採
血
血
者
採
受
血
付
者
数
GVHD予防のため、原則として放射線照射が必要です。
（人）
数
（人）
採
血
（特別な事情）とは
量
（Ｕ）
200mL換算
・日赤から供給されない特殊な血液を院内で用いる場合
したﾕﾆｯﾄ数
採血不適格者数
（人）
検査落ち数
（Ｕ）
・離島や僻地で、日赤の血液搬送が間に合わない緊急事態の場合
・稀な血液型で母体血液を使用せざるを得ない場合
連続血液分離装置有（　台）・無　・新生児同種免疫血小板減少症で母親の血小板輸血が必要な場合
上記のために院内で採取した輸血用血液（院内血）について記入して
ください。
白血球濃厚液を使用した実績がある場合（病院製）
自己血は（６／６） Ⅷ 自己血輸血
に記入してください。（Ｕ）
ⓔ
院内血使用状況
※　病院製血液製剤の使用バッグ数を200ml換算した数（単位：Ｕ (ﾕﾆｯﾄ））を記入してください。
使用対象数　顆粒球輸血
（人）
ドナーリンパ球輸注
（人）
- 5 -
東京都輸血状況調査票（平成２８年１月～１２月）
（３／６）
5
Ⅲ 血漿分画製剤使用状況
（年間総量）
〔血漿分画製剤 ① 〕 ※国内献血由来製剤の使用実績がある場合は、本数を記入し、無または不詳の場合は○で囲んでください。
区　分
規　格
左記のうち国内献血由来製剤
使　用
（本）
グ
筋注用免疫グロブリン
Ⅲ
１５％３mL
無・不詳
無・不詳
５００mg
無・不詳
ン
血
１ｇ
静注用免疫グロブリン
製
剤
特
殊
抗HBs人免疫グロブリン
免
疫
グ
ロ抗破傷風人免疫グロブリン
ブ
リ乾燥抗D（Rho)人免疫グロブリン
ンヒスタミン加人免疫グロブリン
1
1
無・不詳
１０ｇ
無・不詳
２００単位
無・不詳
静注
無・不詳
筋注
無・不詳
２５０単位
無・不詳
１５００単位
無・不詳
１０００倍
無・不詳
１２mg１．５mL
「グロブリン製剤」および「蛋白製剤」については、
無・不詳
使用本数の内、国内献血由来製剤使用本数も
５％１００mL
記入してください。
無・不詳
５％２５０mL
蛋
人
血
清
ア
ル
ブ
ミ
２０％２０mL
ン
20
２０％５０mL
２５％２０mL
製
分
剤
熱
人
血
漿
蛋
１００mL
白
無・不詳
15
無・不詳
無・不詳
8
２５％５０mL
加
無・不詳
５ｇ
１０００単位
漿
白
無・不詳
２．５ｇ
リ
いずれかを○で
囲む
１５％１０mL
ロ
ブ
本　数　（本）
無・不詳
無・不詳
4
２５０mL
無・不詳
無・不詳
１mg
画
第　Ⅶ 因　子
２mg
ｴﾌﾟﾀｺｸﾞｱﾙﾌｧ
５mg
８mg
血
血漿分画製剤の分類は、１２ページからの
２５０単位
「血漿分画製剤の種類および主な製剤名」を
５００単位
参照してください。
製
液
１０００単位
２５０単位
ｵｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧ
剤
第
Ⅷ
因
５００単位
子ﾙﾘｵｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧ
凝
７５０単位
ﾂﾛｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧ
１０００単位
ｴﾌﾗﾛｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧ
１５００単位
ﾙﾘｵｸﾄｺｸﾞｱﾙﾌｧﾍﾟｺﾞﾙ
使
２０００単位
ｵｸﾄｺｸﾞﾍﾞｰﾀ
固
３０００単位
２００単位
４００単位
用
５００単位
因
８００単位
１０００単位
第
状
Ⅸ
因
１６００単位
子
２０００単位
子
２５０単位
ﾉﾅｺｸﾞｱﾙﾌｧ
５００単位
ﾉﾅｺｸﾞｶﾞﾝﾏ
況
製
１０００単位
２０００単位
ｴﾌﾄﾚﾉﾅｺｸﾞｱﾙﾌｧ
３０００単位
第
剤
Ⅹ
第
Ⅹ
因
Ⅲ
子
因
子
１５mg
４mL中２４０倍以上
ｶﾄﾘﾃﾞｶｺｸﾞ
２５００単位
乾燥濃縮人アンチ区分にない製剤を記入してください。
トロンビンⅢ
５００単位
アンチトロンビンガンマ
６００単位
2
入りきらない場合は、余白または別紙に記入し
１５００単位
添付してください。
人
フ
ィ
ブ
リ
ノ
ゲ
ン
１ｇ
ハ
プ
ト
グ
ロ
ビ
ン
２０００単位
その他（　）
合　計
35
- 6 -
16
東京都輸血状況調査票（平成２８年１月～１２月）
（４／６）
5
〔血漿分画製剤②〕
区　分
血
漿
分
製　品　名
接
ボルヒール
着
ボルヒール
ボルヒール
規　格
５０００単位
１００００単位
０．５ｍＬ
１ｍＬ
３ｍＬ
５ｍＬ
０．５ｍＬ
１ｍＬ
２ｍＬ
３ｍＬ
５ｍＬ
剤
タコシール
３．０×２．５ｃｍ
1
（枚）
タコシール
４．８×４．８ｃｍ
1
（枚）
タコシール
９．５×４．８ｃｍ
トロンビン
トロンビン（人由来）
トロンビン
ベリプラスト
組
ベリプラスト
ベリプラスト
織
ベリプラスト
ボルヒール
フィブリノゲン加第ⅩⅢ因子
画
製
剤
ボルヒール
フィブリノゲン配合剤
使　用
（本）
（本）
（本）
1
（本）
（本）
（本）
（本）
3
（本）
（本）
（本）
（本）
（枚）
・２ページ共通事項「ユニット数の換算について」参照してください。
・アルブミン製剤の使用量については、３ページ＜グラム換算表＞を参照してください。
Ⅳ 医療種別
※1 実施症例数は、実数を記入してください。
※2 使用量の欄には、血漿交換療法、生体肝移植それぞれで使用した製剤について記入してください。
※3 アルブミン製剤の使用量については、使用本数をｇ換算して記入してください。
（別添：東京都輸血状況調査要領3 ｐⅣ参照）
Ⅳ
医　療　種　別
※1
実施症例数
※2
血液製剤
実施症例回数
使用量(単位)
赤血球製剤
医
血漿交換療法
※3
療
種
別
生体肝移植
実施症例数は延べ数ではなく実数を
記入してください。
例
Ⅴ 製剤別購入量・廃棄量
アルブミン製剤
50
（g）
赤血球製剤
（U）
血漿製剤
（U）
アルブミン製剤
（g）
回
※3
（U）
（U）
血漿製剤
2 回
１　例
10
※こちらの回答を元に指導を行うものではありません。
Ⅴ
血液製剤名
（ａ）購　入　量
購
入
量
・
廃
棄
量
全血製剤
(U)
赤血球製剤
94
(U)
55
(U)
血漿製剤
57
(U)
合　計
206
(U)
血小板製剤
（b）廃　棄　量
(U)
廃　棄　率
２ページ
（ｂ）/（ａ）×100
「ユニット数の換算について」を参照
してください。％
3
(U)
3.2
％
0
(U)
0
％
0
(U)
0
％
3
(U)
1.5
％
（ b ）廃棄量　廃棄理由別内訳
ア：有効期限までに使用しなかった。　イ：破損又は保管環境に問題が生じ、使用できなくなった。　ウ：その他
(U) イ
(U) ウ
(U)
ア
全血製剤
(U) イ
(U) ウ
(U)
赤血球製剤
ア
血小板製剤
ア
(U) イ
(U) ウ
(U)
血漿製剤
ア
(U) イ
(U) ウ
(U)
合　計
ア
2
2
1
(U) イ
1
- 7 -
(U) ウ
0
0
(U)
東京都輸血状況調査票（平成２８年１月～１２月）
（５／６）
5
Ⅵ 疾病別輸血状況
各製剤別の疾病別使用状況を記入してください。
製剤別の集計が困難な場合は、「計」欄のみに記入してください。
１０ページ「疾病の分類について」を参照してください。
※ 太枠内には、バッグ数を2 0 0 m L換算した数（単位：Ｕ（ﾕﾆｯﾄ））を記入してください。
悪性新生物
（白血病を含む）
血液及び造血器
(U)
計
80
赤
血
球
50
(U)
(U)
(U)
(U)
29
(U)
(U)
(U)
(U)
24
(U)
(U)
(U)
13
(U)
5
(U)
(U)
「合計(Ｂ)」は、（２／６頁）の「合計 (Ａ)」と一致します。
(U)
10
(U)
損傷、中毒及び
その他の外因
(U)
合計 (B)
その他の疾患
(U)
(B)=(A)2/6頁
(U)
計
(U)
21
疾病名が不明な場合は
(U)
(U)
「その他の疾患」へ記入
してください。
赤
血
球
(U)
血
小
板
203
(U)
(U)
7
(U)
91
(U)
(U)
4
(U)
血
漿
(U)
7
妊娠・分娩
合計(Ｂ)欄＝
（2/6）ページ
「Ⅱ　輸血用
血液製剤使用
状況」の合計
（Ａ）欄と同
数になってい
ますか？
(U)
3
(U)
30
腎尿路生殖器系
10
7
33
チェック
(U)
13
(U)
血
漿
筋骨格系及び
結合組織
消化器系
(U)
50
(U)
血
小
板
循環器系
(U)
55
(U)
(U)
10
57
悪　性　新　生　物　の　内　訳　（再　掲）
結腸及び
直　腸
胃
(U)
計
17.5
赤
血
球
10
血
漿
(U)
4
(U)
血
小
板
肝及び
肝内胆管
(U)
3
(U)
4
気管、気管支
及　び　肺
乳　房
(U)
(U)
子　宮
(U)
8
(U)
3
悪性ﾘﾝﾊﾟ腫白血病
(U)
27
(U)
(U)
(U)
8
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
(U)
7.5
(U)
12.5
(U)
12
(U)
8
(U)
5
(U)
(U)
15
その他
(U)
8
(U)
(U)
(U)
(U)
7.5
再掲の計※
チェック
再掲の各計＝
上記「悪性新生物の
各計」と同数となって
いますか？
80
50
(U)
(U)
30
- 8 -
(U)
(U)
東京都輸血状況調査票（平成２８年１月～１２月）
（６／６）
5
０～４歳、５～９歳の
分類ができない場合は、
こちらに記入してください。
Ⅶ 年代別及び男女別輸血状況
※この欄には、人数を記入してください。
０～４歳
Ⅶ
年
代
別
及
び
男
女
別
輸
血
状
況
５～９歳
（人）
０～９歳
（人）
10～19歳
（人）
20～29歳
（人）
30歳～39歳
（人）
40～49歳
（人）
（人）
男
2
（人）
（人）
（人）
（人）
（人）
60～69歳
（人）
1
70歳以上
（人）
2
（人）
女
（人）
（人）
8
（人）
（人）
3
Ⅷ 自己血輸血
3
合　計
（人）
3
2
（人）
4
（同一人について30日間の複数回使用は１人としてカウン
トしてください）
50～59歳
男
（人）
実人数を記入してください。
女
12
２ページ｢ユニット数の換算について｣参照してください。
※「採血量」、「使用量」及び「診療科別輸血状況」欄（太枠内）には、2 0 0 m Lを１単位とし
換算した数（単位：U（ﾕﾆｯﾄ）)を記入してください。
※手術室で使用した自己血についても併せて、記入してください。
方　式
Ⅷ
実施症例数
うち同種血の併用例
実
採血量（貯血量）
液状保存
5
(
1
例 )
3
凍結保存
2
(
0
例 )
5
貯　血　式
施
自
状
回　収　式
(
例 )
希　釈　式
(
例 )
(U)
(U)
7
(
1
(U)
5
(U)
(U)
合　計
(U)
3
(U)
己
況
使用量（輸血量）
例 )
(U)
合
計（ C）
(C)=(D)
8
8
(U)
血
輸
血
診
療
科
別
輸
血
状
況
整形外科
脳神経外科
呼吸器外科
消化器外科
心臓血管外科
使用量の「合計（C）」と診療科別輸血状況の「合計（D）」は一致します。
（なお、方式を併用した場合はこの限りではありません。）
（Ｕ）
（Ｕ）
（Ｕ）
（Ｕ）
産科・婦人科
（Ｕ）
4
2
泌尿器科
（Ｕ）
2
- 9 -
歯科口腔外科
（Ｕ）
そ　の　他
（Ｕ）
（Ｕ）
合計 (D)
（ D)=(C)
（Ｕ）
8

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