（様式―１） 参 加 表 明 書 三宅町放課後児童健全育成事業委託業務プロポーザルに参加を表明いたします。 なお、実施要領第 3 項に掲げる参加資格要件の全てを満たしていることを誓約いたし ます。 平成 年 月 日 （宛先）三宅町長 森田 浩司 殿 （提出者）住 所 ： 事業者名 ： 代表者名 ： 印 電話番号 ： （担当者）担当部署 ： 氏 名 ： F A X ： E- m a i l ： ※添付書類 ① 法人等概要 ② 納税証明書 （別紙様式―２） （写し可） ③ 消費税及び地方消費税納税証明書（写し可） ④ 登記事項証明書（写し可） ⑤ 印鑑登録証明書（写し可） ⑥ 財産目録、賃借対照表、損益計算書、収支計算書等の事業及び財務の状況を明らかにすること が出きる書類（直近３ヵ年分） ⑦ 法人等の役員名簿（監事、監査役を含む） 1 （様式―２） 法 人 等 概 要 １．法人概要 商号又は名称 〒 - 本社所在地 設立年月 資本金 年 月 従業員数 千円 売上高 奈良県を管轄し ている支店・営 業所等 ２ 連絡先担当者 所属 氏名 役職 電話番号 FAX 番号 E－mail 2 人 千円 （様式―３） 質 問 書 平成 年 月 三宅町放課後児童健全育成事業委託業務プロポーザルについて、次のとおり質問します。 質問事項 質問内容 事業者名 ： 代表者名 ： 電話番号 ： 担当部署 ： 氏 名 ： 電話番号 ： F A X ： E-mail ： 3 日 （様式―４） 運営方針及び実績 事業者名： 事業者の運営方針及び事業概要 事業開始年月日 事業者の運営方針 運営者の事業実績 4 （様式―５） 企 画 提 案 書 事業計画 応募の動機 放課後児童健全育成事業の運営方針 児童の安全な保育に関すること １．児童の健康管理 ２．安全確保（地震・火災、不審者等緊急時の備えと対応） ３．情緒の安定 ４．児童の遊びの指導 5 事業運営及び施設管理に関すること １．出欠席簿や指導日誌の作成 ２．連絡帳等の記載 ３．年間・月間行事計画・勤務表の作成 ４．おやつの購入及び準備 ５．施設・設備・備品の管理と環境整備 利用者対応に関すること １．利用者への説明会の実施 ２・保護者との連携及び協力 6 その他、事業の運営に必要なこと １．学校及び保護者組織等との連携 ２．地域との連携 ３．子育て支援 ４．配慮児童について ５．児童虐待予防及び発見時の対応 ６．個人情報保護 支援の体制等 １．支援員等の配置計画 ２．支援員等の研修計画 7 労働安全衛生 苦情等の対応 色のある取組 文字を 10.0 ポイントに統一し提案に枚数の上限は定めません。 8 （様式―６） 参 加 辞 退 届 このたび、三宅町放課後児童健全育成事業委託業務プロポーザルの参加を表明いたしましたが 都合により、を辞退します。 平成 年 月 日 （宛先）三宅町長 森田 浩司 殿 （提出者）住 所 ： 事業者名 ： 代表者名 ： 印 電話番号 ： （担当者）担当部署 ： 氏 名 ： F A X ： E-mail 9 ： （様式-7） 平成 見 積 年 月 日 書 三宅町長 森田 浩司 殿 所在地 事業者名 印 代表者名 担当者指名 連絡先 １ 契約の目的 ２ 見積金額（総額） 十 金 三宅町放課後児童健全育成事業委託業務 億 千 百 十 万 千 額 《内訳》 年 度 金 額 平成 29 年度 円 平成 30 年度 円 合 計 円 《注意事項》 １ 見積金額の有効数字直前に「￥」を付すること。 ２ 見積書には、消費税等全ての経費を含んだ金額を記入すること。 ３ 見積金額（総額）と内訳の合計が合致すること。 10 百 十 円
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