記入例

様式６
記入例
事
業
所
従
業
員
名
簿
平成
住
年
月
日
所
組織名
代表者氏名
本市との契約の際に、監理技術者、主任技術者又は現場代理人になりえる者を記入してください。
※監理技術者又は主任技術者は免許等の写し及び３月以上の雇用関係が確認できる書類（健康保険証の写
し等）、現場代理人は雇用関係が確認できる書類を添付してください。また、推進工事技士の資格を有して
いる技術者は、資格者証等を添付してください。
№
氏
名
生年月日
登録業種に係る資格等
1
○○○○○
Ｓ31.10.8
1級土木施工管理技士
1級建築施工管理技士
推進工事技士
2
○○○○○
Ｓ40.1.15
2級土木施工管理技士
2級管施工管理技士
3
○○○○○
Ｓ36.11.13
1級土木施工管理技士
推進工事技士
4
○○○○○
Ｓ52.6.27
2級土木施工管理技士
5
○○○○○
Ｓ48.9.10
2級管施工管理技士
6
○○○○○
Ｓ60.8.19
2級土木施工管理技士
7
○○○○○
Ｈ2.6.6
現場代理人
8
9
10
注１）欄が不足する場合は、本様式を複写して追加記入してください。

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