国土交通省認可団体 日本耐震天井施工協同組合 『JACCA天井耐震診断士』 新規認定講習・更新講習・フォローアップ講習 受講申込書 日本耐震天井施工協同組合 事務局行 FAX ： 03-3539-6670 メール ： [email protected] ※FAXかメールの一方で結構です。 JACCA天井耐震診断士として登録する場合は下記の公的資格が必要です。 国家資格：一級建築士、二級建築士、1級建築施工管理技士、2級建築施工管理技士（建築・躯体・仕上げ）、技術士 会社名 会員番号 足利市研修センター 受講会場 【 １ 】 □ 新規認定講習 講習の種類 フリガナ 氏 名 天井耐震診断士登録 （フォローアップ講習の方は記入不要です。） 連絡先 (勤務先 等) 住 所 TEL メール 資格種別 〒 天井耐震診断士登録 〒 〒 住 所 月 □ フォローアップ講習 日 支店、部署 □ 希望します □ 希望しません 市 区 町 村 ※該当者はチェックしてください。（複数チェック可） 【記入日】 □ 更新講習 JACCA天井耐震診断士の登録を 都 道 府 県 □ 一級建築士 □ 二級建築士 □ 技術士 平成 年 月 □ フォローアップ講習 日 支店、部署 □ 希望します □ 希望しません 市 区 町 村 □ 1級建築施工管理技士 □ 2級建築施工管理技士（建築・躯体・仕上げ） ※該当者はチェックしてください。（複数チェック可） □ 新規認定講習 講習の種類 フリガナ 氏 名 天井耐震診断士登録 〒 〒 （フォローアップ講習の方は記入不要です。） TEL メール 資格種別 年 （金） FAX 【 ３ 】 連絡先 (勤務先 等) 平成 22日 □ 1級建築施工管理技士 □ 2級建築施工管理技士（建築・躯体・仕上げ） □ 新規認定講習 （フォローアップ講習の方は記入不要です。） 住 所 【記入日】 □ 更新講習 JACCA天井耐震診断士の登録を 都 道 府 県 □ 一級建築士 □ 二級建築士 □ 技術士 講習の種類 フリガナ 氏 名 TEL メール 資格種別 平成 27 年 5 月 FAX 【 ２ 】 連絡先 (勤務先 等) 開催日 ※全項目をご記入ください。 【記入日】 □ 更新講習 JACCA天井耐震診断士の登録を 都 道 府 県 平成 年 月 □ フォローアップ講習 支店、部署 □ 希望します □ 希望しません 市 区 町 村 FAX □ 一級建築士 □ 二級建築士 □ 技術士 □ 1級建築施工管理技士 □ 2級建築施工管理技士（建築・躯体・仕上げ） ※該当者はチェックしてください。（複数チェック可） 申込期限：平成27年5月15日（金）必着 日 国土交通省認可団体 日本耐震天井施工協同組合 『JACCA天井耐震診断士』 講習受講料 事前振込み確認書類 日本耐震天井施工協同組合 事務局行 FAX ： 03-3539-6670 メール ： [email protected] ※FAXかメールの一方で結構です。 この度は、「JACCA天井耐震診断士」講習会をお申込頂きありがとうございます。 振込による講習受講料のお支払いを希望される方は、所定の欄に振込が確認できる証明書等を貼付の上、申込締切日までに 受講申込書と併せて上記宛先までFAXまたはメールにてご送付ください。 ○講習受講料のお振込み先 金融機関 ： 三菱東京UFJ銀行 麹町中央支店 口座番号 ： 普通預金 1134139 口座名称 ： 日本耐震天井施工協同組合 (ﾆﾎﾝﾀｲｼﾝﾃﾝｼﾞｮｳｾｺｳｷｮｳﾄﾞｳｸﾐｱｲ） ○講習受講料および登録料(税込み) （１）新規認定講習の方 ・天井診断士会員 新規登録を希望する ： 40,000円 新規登録を希望しない ： 35,000円 ・組合員、賛助会員 新規登録を希望する ： 20,000円 新規登録を希望しない ： 15,000円 （２）更新講習（既に天井耐震診断士の資格をお持ちの方） 対象者：有効期限が2015年12月31日までの方は必須です。 尚、他の有効期限の方も受講できますが、更新後の期限は2018年12月31日となります。 ・天井診断士会員 更新登録を希望する ： 40,000円 更新登録を希望しない ： 35,000円 ・組合員、賛助会員 更新登録を希望する ： 20,000円 更新登録を希望しない ： 15,000円 (３)フォローアップ講習 ※有効期限の更新をご希望の方は、(２)をご確認ください。 ・天井診断士会員、組合員、賛助会員： 5,000円 事前振込み実施済み確認書類貼りつけ欄 (事前振込み実施済み確認書類)
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