様式9

様式９
記入例
事
業
所
従
業
員
名
簿
平成
住
年
月
日
所
組織名
代表者名
本市との契約の際に、管理技術者又は照査技術者になりえる者を記入してください。
※管理技術者又は照査技術者は免許等の写し及び３月以上の雇用関係が確認できる書類（健康保険証の写
し等）を添付してください。
№
氏
名
生年月日
登録業種に係る資格等
技術士（上下水道部門）
測量士
地質調査技士
技術士（建設部門）
測量士
土地家屋調査士
技術士（機械部門）
RCCM（河川、砂防及び海岸）
RCCM（下水道）
1
○○○○○
Ｓ31.10.8
2
○○○○○
Ｓ40.1.15
3
○○○○○
Ｓ36.11.13
4
○○○○○
Ｓ52.6.27
測量士補
5
○○○○○
Ｓ48.9.10
一級建築士
6
○○○○○
Ｓ60.8.19
一級建築士
土地家屋調査士
7
○○○○○
Ｈ2.6.6
測量士補
8
9
10
注１）欄が不足する場合は、本様式を複写して追加記入してください。

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