緊経 - 富岡市ホームページ

緊経
様式第2号(第3条関係)
平成 29 年
富岡市長
岩井 賢太郎
月
日
様
平成29年 月 日
金融機関名
印
資金償還に関する証明書
富岡市長 様
申請人 住所
次のとおりであることを証明します。
氏名
保証番号
㊞
(実印)
電話番号
住所
借入者
氏名
平成28年度 緊急経済対策小口資金借入利子補給金交付申請書
緊急経済対策期間中に 小口制度保証によって金融機関から貸付けを受け、平成28年中に
償還を行っていますので、利子補給金を交付くださるよう申請します。
返済方法
年
月
日から平成
繰上償還した
期日・理由 平成
年
月
日
平成28年
2 融資を受けた金額
%
利率
平成
貸付期間
1 融資を受けた金融機関名
元金均等返済
償還した元金
年
借換え
償還後融資残高
円
貸付金額
日まで
月
年
月
その他( )
支払った利子
遅延利息 戻し利息
備 考
1月
2月
3 利子補給金交付申請額
利率
3月
1年間の元利金償還金額(対象期間)
元金
利子
円
合計
円
期間
円
利子補給金
交付申請額
4月
(市記載欄)
5月
月から
月まで
ヶ月間
6月
円
7月
8月
※太枠内のみご記入ください
9月
4 利子補給金交付先口座
10月
11月
振込金融機関名
12月
預金の種別
口座番号
フリガナ
預金名義
合計
※月に2回利払いがある場合は、合計額を記入してください。
支払った利子の総額
遅延利息
円
-
【通信欄 金融機関ご担当者様へ】
5 添付書類
■ 市税納付状況調査同意書(申請件数にかかわらず、申請者1人につき1通のみ提出)
※上記の内容に訂正または変更がある場合は、申請者の実印で訂正を行ってください。
戻し利息
円
-
円 =
利子補給の対象となる利子額
円