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様式第2号(第3条関係)
平成 29 年
富岡市長
岩井　賢太郎
月
日
様
平成29年　月　日
金融機関名
印
資金償還に関する証明書
富岡市長　様
申請人住所
次のとおりであることを証明します。
氏名
保証番号
㊞
(実印)
電話番号
住所
借入者
氏名
平成28年度中小企業設備近代化資金借入利子補給金交付申請書
設備近代化のため小口制度保証によって金融機関から貸付けを受け、平成28年中に
償還を行っていますので、利子補給金を交付くださるよう申請します。
返済方法
年
月
日から平成
繰上償還した
期日・理由平成
年
月
日
平成28年
2　融資を受けた金額
％
利率
平成
貸付期間
1　融資を受けた金融機関名
元金均等返済
償還した元金
年
借換え
償還後融資残高
円
貸付金額
日まで
月
年
月
その他（　）
支払った利子
遅延利息戻し利息
備　考
1月
2月
3　利子補給金交付申請額
利率
3月
1年間の元利金償還金額(対象期間)
元金
利子
円
合計
円
期間
円
利子補給金
交付申請額
4月
(市記載欄)
5月
月から
月まで
ヶ月間
6月
円
7月
8月
※太枠内のみご記入ください
9月
4　利子補給金交付先口座
10月
11月
振込金融機関名
12月
預金の種別
口座番号
フリガナ
預金名義
合計
※月に2回利払いがある場合は、合計額を記入してください。
支払った利子の総額
遅延利息
円
-
【通信欄　金融機関ご担当者様へ】
5　添付書類
■ 市税納付状況調査同意書(申請件数にかかわらず、申請者1人につき1通のみ提出)
※上記の内容に訂正または変更がある場合は、申請者の実印で訂正を行ってください。
戻し利息
円
-
円＝
利子補給の対象となる利子額
円

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