入寮手続書類

学生寮入寮手続きについて
本学ホームページ上よりダウンロードしていただいた書類に必要事項をご記
入の上，下記送付先までお送り下さい。なお，指定された書類も必ず添付して
下さい。
提出期間：平成 29 年 2 月 1 日(水)～平成 29 年 2 月 22 日(水) 17 時必着
入寮選考は，通学距離と家計状況により判断します。
結果は，【推薦・前期日程受験者は 3 月 8 日(水)，後期日程受験者は 3 月 22 日(水)】
に，試験合格者のみに下記の方法でお知らせします。
入寮できる方
当日お電話で入寮の意志を確認させ
て頂きます。
入寮できない方
後日郵送でその旨をご送付します。
(当日にお電話が無ければ入寮不許可です)
入寮できない方への郵便物は，結果発表の翌日以降の発送となりますのでご了承下さい。
また，当日にお電話がつながらない方も，入寮不可となる場合がありますので，ご注意
下さい。
また，アパート・マンション等の斡旋は，徳島大学生活協同組合(生協)
(℡088-652-1073)が，民間の不動産業者の物件もあわせて紹介しています。
生協以外の近隣の不動産業者も斡旋していますのでご利用下さい。
提出書類一覧
① 入寮願
送付先
〒770-8502
(様式１)
② 身上調査書 (様式２)
③ 源泉徴収票等所得証明
④ その他必要書類
徳島市南常三島町 1 丁目 1
郵
送
徳島大学学務部学生支援課
学生支援係学生寮担当
℡ 088-656-7078
入寮願書類
記入上の注意
① 入寮願（様式１）
◎ 必ず前期・後期・推薦の別および受験番号を必ず記入してください。
◎ 推薦・前期・後期併願の場合は，両方記入してください。
※後期日程を受験の方は受験票発送日程の関係上，後期欄に○を付け番号未記入で提出して下さい。
◎ 必ず希望する学生寮【晨鐘寮(男子)・藍香寮(女子)・友朋寮(女子)】に○印をつけて
下さい。なお，女子で第１希望，第２希望がある場合は，太枠内へ(１，２)と順位を記入
して下さい。
② 身上調査書（様式２）
◎ 本人及び保護者氏名欄にはそれぞれの印鑑を捺印して下さい。
◎ 電話番号は平日に必ず連絡が取れる番号を記入して下さい。(携帯可)
※お電話がつながらない方は，入寮不可とさせていただく場合がありますのでご注意下さい。
◎ ※欄は，該当のものを必ず○で囲んで下さい。
◎ 家族状況欄は，就学者以外全員を記入して下さい。
◎ 給与所得者は，その年度の源泉徴収票(コピー可)を添付して下さい。
◎ 事業所得(農業・雑所得含)の方は，その年度の確定申告書控えの写しを添付して
下さい。
●申告書は税務署の受付印のあるものを添付。申告書を添付出来ない場合は，
所得・課税証明書(原本)を添付して下さい。この場合本年分の証明が受けられない
場合は，前年分でも結構です。
◎ 年金受給者の方は年金支払い状況がわかるもの［年金振込通知書，支給通知書
(最新のもの)］の写しを添付して下さい。
◎ 生活保護費等受給者の方は［保護決定(変更)通知書］の写しを添付して下さい。
◎ 母子，父子家庭の方は(同一住所)家族全員の住民票(原本)を添付して下さい。
◎ 同一生計者に障がい者の方がいる場合は，障がい者手帳の写しを添付して下さい。
◎ 主に家計を支えている方が単身赴任の場合は，単身赴任の事実が証明出来る次の
書類を添付して下さい。(会社の証明もしくは賃貸契約書の写し，住所に居住事実が確認でき
る書類など)
◎ １年以内に，地震・火災・風水害等の被害を受けた場合は，被害状況を記載し，
市区町村で発行された罹災証明書等を添付して下さい。
☆ 前期・後期
併願の場合，提出書類は１部で結構です。
★ 記載漏れ，印鑑不備，書類の不備，郵便料金不足等の場合，申込を受理出来ない事が
あります。
また，入寮許可決定後，記載に虚偽の事実が判明した場合は，入寮許可を取り消す場
合もあります。
入寮関係書類に記載された個人情報(氏名，生年月日，性別，その他の個人情報等)は，
入寮選考を行うために利用します。また，同個人情報は，入寮後の学生支援を行う目的を
持って本学が管理します。
他の目的での利用及び本学の関係職員以外への提供は行いません。
様式１
受　験　番　号
志望学部　・　学科
前期
学部
学科
後期
学部
学科
推薦
学部
学科
入　寮　願
平成　年　月　日
徳島大学学務部長　殿
学部　学科
(平成２９年度入学)
ふりがな
氏　名　しんしょう
晨鐘寮(男子)
このたび，
あいか
藍香寮(女子) へ入寮したいので，下記必要書類を添えて出願します。
ゆうほう
友朋寮(女子)
※
※
※
※
男子は晨鐘寮へ○をつけて下さい。
女子寮で第１希望，第２希望がある場合は太枠内へ(１，２)と希望順位を記入して下さい。
女子寮で希望順位が無い場合は入寮を希望する太枠内へ○を記入して下さい。
後期日程を受験の方は受験票発送の日程関係上，後期欄に○を付け番号未記入で提出して下さい。
記
①　身上調査書(様式２)
②　その他添付書類等
様式２
身　上　調　査　書
ふりがな
生年月日 ※昭・平　年　月　日生(　歳)
性　別
※ 男
・
女
印
氏　名
学部等
学部
現住所〒　電話番号
(
(携帯可)
学科　年次
(平成　年度入学)
※　下宿・間借・
知人・自宅・その他
)　－　保護者〒　住　所
保護者
印
氏　名
電話番号
(
)　－　(携帯可)
本人との
続　柄
本人の
※　健康　・　やや不健康　・　不健康
健康状態
(やや不健康及び不健康の方は具体的理由を記載)
続柄
氏　名
(就学者以外を記入)
年齢
職　業
家
族
状
況
※　母子家庭　・　父子家庭
続柄
氏　名
本人
障がい者の有無
就
学
者
総家族数
(被災年月日)
年金受給額
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
氏名
学　年
※通学状況
１　年　自宅通学・自宅外通学
立
年　自宅通学・自宅外通学
立
年　自宅通学・自宅外通学
立
年　自宅通学・自宅外通学
立
年　自宅通学・自宅外通学
名　(同一世帯)
１年以内の
災害等平成　年　月　日
徳島大学
事業所得他
※ 有・無
学校名(新年度4月現在の予定を記入)
国立大学
給与以外の所得
給与所得(税込)
単身赴任の有無
(被災額)見込
※ 有・無
氏名
災害種類・被災事情等
入寮希望の
理　由
記入上の注意
①　※欄は，該当のものを○で囲んで下さい。
②　別紙の【入寮願書類記入上の注意】をご覧いただき，記入をお願いします。
③　記載漏れがある場合は申込を受理出来ない事があります。　また，入寮許可決定後，記載に虚偽の事実が判明した場合は，入寮許可を
取り消す場合もあります。

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