浦添市学校教育課「臨床心理士（嘱託員）」任用申込書兼履歴書 資格・免許・取得年月日 ★写真貼付★ ６か月以内に写した 上半身、脱帽、正面向き （縦40mm×横30mm） 私は、募集案内に記載されている条件等を了承し、任用を申し込みます。 本申込書に記載した事項は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 名称 普通自動車運転免許一種（国家） （ 有 ・ 無 ） 昭・平成 年 月 日 取得 昭和 年 月 日 平成 （満 歳） TEL（自宅） 〒 現住所 昭・平成 年 月 日 取得 昭・平成 年 月 日 取得 署名 フリガナ 氏名 （自筆） 取得年月日 昭・平成 年 月 日 取得 昭・平成 年 月 日 取得 携 帯 昭・平成 年 月 日 取得 現在、勉強、自己研鑽しているもの 職 種 申し込みの動機、抱負 あなたの特技及び才能（免許・資格は問わない） 臨床での専門分野、これまでの研究テーマ 検査技能 WISC-Ⅲ・Ⅳ（ 得意 ・ 普通 ・ 使えない ） 新版Ｋ式発達検査（ 得意 ・ 普通 ・ 使えない ） 田中ビネー知能検査Ⅴ（ 得意 ・ 普通 ・ 使えない ） その他 パソコン技能 エクセル（ 得意 ・ 普通 ・ 使えない ） ワード（ 得意 ・ 普通 ・ 使えない ） パワーポイント（ 得意 ・ 普通 ・ 使えない ） ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ・ﾒｰﾙ（ 得意 ・ 普通 ・ 使えない ） 仕事への責任感や協調性はどのくらいありますか。 学 歴（新しい順） 学校名 職 歴（新しい順） 勤務先 勤務条件等について、配慮してほしい事情等はありますか。 学部・学科名 業務内容 修学期間及び卒業年月日 昭・平 年 月 日から 年 月 日まで 卒・卒見込・中退 昭・平 年 月 日から 年 月 日まで 卒・卒見込・中退 昭・平 年 月 日から 年 月 日まで 卒・卒見込・中退 在職期間 昭・平 年 月 日から 年 月 日まで 昭・平 年 月 日から 年 月 日まで 昭・平 年 月 日から 年 月 日まで 昭・平 年 月 日から 年 月 日まで 昭・平 年 月 日から 年 月 日まで ※地方公務員法第１６条に規定する失格条項に該当していないことをご確認の上、この申込書を提出下さい。 (1)成年被後見人又は被保佐人 (2)禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3)浦添市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4)日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の 団体を結成し、又はこれに加入した者。 【記入上の注意事項】 1 必ず申込者本人が、黒のインクまたはボールペンを用いて、楷書で丁寧に記入してください。 2 「学歴」欄には、卒業見込みを含めて記入してください。 3 「職歴」欄には、自営、アルバイト等を含めて記入してください。 4 「資格・免許」欄には、取得見込みを含めて記入してください。 5 記載事項に不正があると、浦添市学校教育課嘱託員として任用される資格を失うことがあります。 6 この申込書は返却いたしません。 ※ 学校教育課 記載欄 受付印
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