嘱託員 北九州市立保育所嘱託員採用試験申込書 氏名（ふりがな） 生年月日 性別 男 ・ 現 〒 受験番号 昭和・平成 （写真） ※ 年 女 （平成２９年１月１１日現在） 月 （ 日 申込前３ヶ月以内に 帽子をつけないで、 上半身、正面向きを 撮ったもので、本人 と確認できるものを 枠内に貼ること 歳） − 住 所 (タテ５cm×ヨコ４cm 程度) （電話番号 連 〒 ） − ※ 絡 先 （電話番号 ）現住所と同じ場合は記入する必要はありません。 最終（現在）学校・学部・学科 在学期間 学 歴 ∼ 資 名称 取得年月日 年 月 入学 年 月 卒業・卒見・中退 名称 取得年月日 格 免 許 勤務先の名称（最近のものから順に記入） 在職期間 職 職務内容 S･H 年 月∼S･H 年 月 S･H 年 月∼S･H 年 月 S･H 年 月∼S･H 年 月 S･H 年 月∼S･H 年 月 S･H 年 月∼S･H 年 月 S･H 年 月∼S･H 年 月 歴 （第１希望） 希 望 （第３希望） （第２希望） 保育所 勤務時間 ３Ｈ・４Ｈ・５Ｈ 保育所 勤務時間 保育所 ３Ｈ・４Ｈ・５Ｈ 勤務時間 ３Ｈ・４Ｈ・５Ｈ 勤 ※ 別紙「平成２９年度北九州市立保育所嘱託員募集予定保育所一覧」を確認のうえ、希望勤務場所を記入 務 してください。また、勤務時間のいずれかを○で囲んでください。 場 所 等 ※ 上記の保育所以外で、勤務が可能な場所（行政区）及び勤務時間を○で囲んでください。 行政区 勤務時間 門 司 3H・4H 小倉北 小倉南 3H・4H・5H 3H・4H・5H 若 松 3H・4H・5H 八幡東 八幡西 3H・4H 3H・4H・5H 戸 畑 3H・4H・5H もし、嘱託員として採用されなかった場合、臨時職員（期間任用又は日々雇用）として勤務したいか否かに そ ついて、該当する内容を○で囲んでください。（任用条件は採用試験案内に記載。別途、申込みが必要。 ） の 他 臨時職員(期間)のみ 臨時職員(日々)のみ どちらも希望 どちらも希望しない 志 望 理 由 自 己 Ｐ Ｒ 私は、北九州市立保育所嘱託員採用試験案内の 記載内容をすべて了承のうえ、当該試験の受験を 申し込みます。 なお、試験案内に記載されている受験資格を 全て満たします。 また、この申込書の記載事項は事実に相違 平成 氏 年 月 日 名 （自筆） ありません。 ＜記入上の注意＞ （１）※印の欄以外はもれなく、必ず黒のインク又はボールペンで記入してください。 （２）記入事項に虚偽または不正があると判明した場合は、受験資格又は採用される資格を失う ことがあります。 （３）氏名、生年月日は、戸籍記載のとおり正確に記入してください。 （４）連絡先は、現住所を不在にする場合に、北九州市からの通信連絡が確実に伝わる連絡先を 記入してください。 （５）申込書に不備がある場合は受け付けません。写真の添付漏れなどに注意してください。
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