寄付申込書(PDF)

赤煉瓦酒造工場整備事業募金の寄付申込書
平成
赤煉瓦酒造工場 管理団体
公益財団法人 日本醸造協会
代表理事 会長 岡崎 直人
年
月
日
殿
ご住所
〒
ご氏名
フリガナ
寄
付
印
者
TEL
E-mail
赤煉瓦酒造工場整備事業募金に対し、下記金額の寄付を申し込みます。
金 額
払込方法
寄付者区分
ご芳名の HP へ
の掲載
銘板へのご芳
名の掲載
通信欄
(1 口 10,000 円・
□
□
□
□
□
□
□
□
口)
総額
払込取扱票(当寄付金専用)
その他(
個人
法人・団体
可
匿名希望
可
不可
¥
)
*募金事務は、当申込書のデータに基づいて実施いたしますので、必ず、ご提出いただきますよ
うお願いいたします。
*払込方法等の□欄には、該当する方に☑マークを付けてください。
*当寄付申込書の個人情報は、募金に関する業務以外には使用しません。
個人情報の管理は、厳重に行います。
●日本醸造協会記入欄
申込書受領日
領収日
備考欄