記入例（PDF：110KB）

看
記入例（　保健師、助産師、看護師、准看護師　）業務従事者届
従事場所を管轄する保健所
（平成28年12月31日現在）
のコードを記入する。
業務種別コード保健所コード
1
2
3
3
0
千葉県
1
※　整理番号
※処理区分
4
7
ふりがな
主たる業務の職種
保健師→１助産師→２
看護師→３准看護師→４
8
ちばはなこ
氏名
平成28年12月31日現在の
満年齢を記入する。
9
10
性別
千葉花子
生年月日
1　男
2　女
11
2　大正　3　昭和　4　平成
年
5
月
0
0
16
9
0
1
17
現住所
年齢
千葉市中央区市場町1番1号
登録先　（１、２のいずれかに○）
都道府県名
19
保健師籍
28
0
免
許
の
種
別
0
1
5
7
30
3　昭和
4　平成
1
0
月
0
登録先　（１、２のいずれかに○）
45
46
「都道府県」の場合のみ→右側記入
3　昭和
※以下、助産師、看護師についても同じ。
「登録年月日」については、最初の
月
52
日
登録の日付を記入する。
（書換後、再交付後の日付でな
都道府県名
い。）都道府県コード
都道 54
※以下、助産師、看護師、准看護
府県
師についても同じ。
53
0
1
3
登録都道府県名
千葉
都道
2
70
1 2
府県
准看護師籍
5
都道府県コード
登録番号
4
78
0
1
9
8
64
3　昭和
4　平成
年
1
0
月
0
4
69
1
日
0
「登録先」は、最初に登録した都道府
県名を記入してください。（後に、書換、
茨城県准看護師免許は免許番号の頭に保健
再交付等のために手続きした都道府
所名が記載されているため、そのまま漢字を記
県ではない。）
入し数字は右詰めで空欄は「０」を記入する。
登録年月日
72
0
登録年月日
63
1
都道府県コード
年
1　厚生労働省　2　都道府県・・（　2の場合　）　登録番号
62
1
登録年月日
47
4　平成
56
1
日
都道 37
府県
登録先　（１、２のいずれかに○）
看護師籍
35
4
都道府県名
「登録先」は、「厚生労働省・都道府県」の
1　厚生労働省　2　都道府県・・（　2の場合　）　いずれかに○をつけてください。
登録番号
39
1
都道府県コード
年
36
助産師籍
4
登録年月日
29
5
18　歳
都道 20
府県
1　厚生労働省　2　都道府県・・（　2の場合　）　登録番号
22
日
7
79
6
年「竜保００３４５」「土保０１２３８」等
月
85
日
例：
80
3　昭和
4　平成
1
0
0
3
3
0
86～87
10　病院（後問で病院番号を記入）
21　診療所(有床）
22　診療所(無床）
業 31　助産所（開設者）（33を除く）
32　助産所（従事者）
務 33　助産所（出張のみによる者）
41　訪問看護ステーション（管理者）
に
42　訪問看護ステーション（従事者）
従る
場
所
所在地のコードを記入する。
所在地
千葉市中央区仁戸名町６６６－２
名
千葉県がんセンター
事
す
51　介護保険施設等（介護老人保健施設）
71　保健所
52　介護保険施設等（指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） 72　県（71を除く）
53　介護保険施設等（居宅サービス事業所）
73 市町村（71を除く）
54　介護保険施設等（居宅介護支援事業所）
80　事業所
91　看護師等学校養成所
55　介護保険施設等（その他）
61　社会福祉施設（老人福祉施設）
92　研究機関
00　その他
62　社会福祉施設（児童福祉施設）
「千葉県病院名簿」
63　社会福祉施設（その他）業務に従事する場所の
でのNoを記入する。
称
雇用形態
市町村
コード
88
1
90
0
1
病院
番号
91
0
92
7
93
1　正規雇用
2　非正規雇用　（1又は3に該当しない者）
94
常勤換算
TEL（　043　－　264 －　5431 ）
3　派遣　（紹介予定派遣を含む）
95　人
「2 短時間労働者」を選択した際は、記入例を参考
1　フルタイム労働者 2　短時間労働者　小数点第1位を計算して右に記入（記入例参照）
常勤換算数
0
●
8
96
1 1年未満　（新規）
3 1年未満　（転職）
5 1年以上2年未満　（新規）
6 1年以上2年未満　（再就業）
7 1年以上2年未満　（転職）
4　1年未満　（その他）
8 1年以上2年未満　（その他）
従事期間等 2 1年未満　（再就業）
9　2年以上　＊平成29年1月13日までに、業務従事場所を管轄する健康福祉センター（保健所）へ提出してください。

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