指定給水装置工事事業者指定申請に必要な書類 申 １．指定給水装置工事事業者指定申請書（表面）（様式第１） －P１－ ２．指定給水装置工事事業者指定申請書（裏面） －P２－ ３．機械器具調書（別表） －P３－ ４．誓約書（様式第２） －P４－ ５．給水装置工事主任技術者選任届出書（様式第３） －P５－ 請 用 紙 ６．写真（Ａ４用紙に貼付） ① 商標を含む事業所の外部全体と内部の写真を１枚ずつ ② 資材置場及び機械器具の確認できる写真 ※ 機械器具調書の種別ごとに分けて撮影し、機械器具調書と整合すること ７．地図 ※ 事業所の所在地を表示した付近見取図（Ａ４判） ※ 事業所の住所と住民票の住所が違う場合は、その土地の全部事項証明書等が 必要です。借家の場合は賃貸契約書の写しも必要です。 添 付 書 類 Ⅰ ８．給水装置工事主任技術者免状（厚生労働大臣発行のもの）の写し（選任者分） ※ 給水装置主任技術者の雇用を証明出来るものの写しも添付すること （健康保険証、賃金台帳、源泉徴収書等） ９．身分証明書（本籍のある市町村の戸籍窓口で入手できます。 ） ※ 代表者のもの及び法人の場合は登記簿に登記している役員全員の分 法人の場合 添 付 書 類 Ⅱ 個人の場合 10．会社法人用の登記事項証明書 ※ 全部事項証明書の原本 ※ 交付日から３か月以内のもの 11．定款 注） 10．住民票 ※ 原本 ※ 交付日から３か月以内のもの 注） 定款の最後のページに、「この定款の記載内容が正しい事を証明します。」の一文と その証明日、代表者の住所と氏名を記載して代表者印を押印して下さい。 【申請手続き】 1. 申請の受付は、高砂市上下水道部 配水課 給水係で随時受け付けます。 2. 受付時間は、午前 8 時 30 分から午後 4 時まで（午前 12 時から午後 1 時・国民の祝日・ 年末年始の休日を除く月曜日から金曜日） 3. 申請用紙のサイズは A4 タテです。 4. 高砂市では指定の申請受付は持参のみです。（FAX・郵送での申請用紙配布及び申請受 （表面） 付は行っておりません。） 5. 申請書等については、楷書で丁寧に記入してください。フリガナの必要な箇所につい ては、必ず記入してください。提出書類が不足している場合は受付できません。 様式第１（第１８条関係） 指定給水装置工事事業者指定申請書 高砂市上下水道事業管理者 様 平成 年 月 日 （ フ リ ガ ナ ） 申 請 者 氏名又は名称 郵便番号 〒 （ フ リ ガ ナ ） 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 代表者氏名 ㊞ 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 水道法第 16 条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、 同法第 25 条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。 役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名 ﾌ 氏 ﾘ ｶﾞ ﾅ ﾌ 名 氏 事業の範囲 機械器具の名称、性能及び数 別表のとおり -1- ﾘ ｶﾞ ﾅ 名 （裏面） 当該給水区域で給水装置工事 の事業を行う事業所の名称 (電話番号 ) 〒 上 記 事 業 所 の 所 在 地 上記事業所で選任されることとなる 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 給水装置工事主任技術者の氏名 当該給水区域で給水装置工事 の事業を行う事業所の名称 (電話番号 ) 〒 上 記 事 業 所 の 所 在 地 上記事業所で選任されることとなる 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 給水装置工事主任技術者の氏名 注１） 商標を含む事務所の内部と外部全体の写真を（Ａ４用紙に貼付）を添付すること。 注２） 事務所の所在地を表示した付近見取図（Ａ４判）を添付すること。 注３） 借家の場合は賃貸契約書の写し等を添付すること。 -2- 別表（第１８条関係） 機 械 器 具 調 書 平成 種 注１） 別 名 称 型式、性能 年 月 数 量 日 備 現在 考 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機 械器具」 、 「水圧テストポンプ」の別を記入すること。 注２） 資材置場及び機械器具の確認できる写真（Ａ４用紙に貼付）を添付すること。 -3- 様式第２（第１８条及び第３４条関係） 誓 約 書 指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、 水道 法第２ ５条の ３第１項第３ 号イからホま での いずれにも該当しない者であることを誓約します。 平成 年 高砂市上下水道事業管理者 様 申 請 者 氏名又は名称 郵便番号 〒 住 所 ㊞ 代表者氏名 -4- 月 日 様式第３（第２２条関係） 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 高砂市上下水道事業管理者 様 平成 届 出 者 住 年 月 日 所 氏名又は名称 ㊞ 代表者氏名 Ｔ Ｅ Ｌ 水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の 選 任 の届出をします。 解 任 指 定 番 号 指 定 第 号 給水区域で給水装置工事の 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称 電 話 番 号 ＴＥＬ 上記事業所で選任・解任する 給水装置工事主任技術者 選任・解任の 給水装置工事主任技術者の氏名 免 状 の 交 付 番 号 年 月 日 注） 選任の場合は、以下のものを各選任者ごとに添付すること。 １. 給水装置工事主任技術者免状（厚生労働大臣発行のもの）の写し。 ２. 給水装置主任技術者の雇用を証明出来るもの（健康保険証、賃金台帳、源泉徴収 書等）の写し。 -5-
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