第1号様式（第6条関係）平成年月日久留米市立中央図書館長あて

第１号様式（第６条関係）
平成年月日
久留米市立中央図書館長あて
申込者住所又は所在地
商号又は名称
代表者氏名
印
雑誌スポンサー申込書
久留米市立図書館雑誌スポンサー制度実施要綱の規定に基づき、次のとおり申し込みま
す。なお、申し込みに当たり以下の事項を誓約します。
①
この申込書及びその添付書類については、事実と相違ありません。
②
久留米市立図書館関係法規を遵守します。
③
久留米市暴力団排除条例（平成 22 年久留米市条例第 19 号）に該当しません。
④
市税の滞納はありません。
１広告の掲載を希望する雑誌名及び提供先図書館
希望順位
雑誌名
１
２
３
刊行の形態
提供先図書館
□週刊 □月刊
□中央 □六ツ門
□季刊 □その他
□田主丸□北野
（
□城島 □三潴
）
□週刊 □月刊
□中央
□季刊 □その他
□田主丸□北野
（
□城島 □三潴
）
□六ツ門
□週刊 □月刊
□中央
□季刊 □その他
□田主丸□北野
（
□城島 □三潴
）
□六ツ門
（注）提供を希望する雑誌の刊行の形態及び提供先図書館については、該当する箇所に
✓印を記入してください。
２広告掲載希望期間
平成年月日から平成年月日まで
３担当者連絡先
部
署
担当者名
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅ‐mail
４添付文書
久留米市立図書館雑誌スポンサー制度実施要綱第６条に定める下記の資料
（１）掲示しようとする広告図案等
（２）会社概要等（業種等がわかるもの）
５その他
提供先図書館への同一の雑誌に複数の申込みがあった場合は、次の順で選定されること
を承認します。
（１）先着順に選定します。
（２）広告掲載希望期間が長い方を優先します。

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