危険物製造所等仮使用承認申請書

第２号様式（第３条関係）
危険物製造所等仮使用承認申請書
○○年○○月○○日
越谷市長
宛
申
請者
住
所埼玉県越谷市大沢○丁目○番○号
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
氏
名株式会社○○○○
印
代表取締役 ○○ ○○
設
置
製
造
所
場
等
の
所
越谷市大字増林○○番地○
別
取扱所
貯蔵所又は取扱所
一般取扱所
の区分
変更許可申請年月日
○○年 ○○月 ○○日
変更の許可年月日
及び許可番号
仮使用の承認を
申請する部分
○○年 ○○月 ○○日
第
○○
号
別添のとおり
その他必要事項
※
受
付
欄
※
経
過
欄
※
手数料欄
承認年月日
承認番号
備考
１法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２変更の許可前にこの申請を行おうとする場合にあつては変更許可申請年月日の欄に、変更
の許可後にこれを行おうとする場合にあつては変更の許可年月日及び許可番号の欄にそれぞ
れ記入し、いずれか記入しない欄には斜線を入れること。
３ ※印の欄は、記入しないこと。

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