様式１ 救急医療機関向け調査票（平成28年度） ○調査票の作成要領 （本調査票における用語の定義等） ・ 病院群輪番制病院とは、地域内の病院群が共同連帯して、輪番方式により救急患者の受入体制を整えているもの。 ・ 共同利用型病院とは、医師会立病院等が休日夜間に病院の一部を開放し、地域医師会の協力により救急医療を実施するもの。 ・ 実施基準で受入対象とされている疾病等の患者とは、都道府県が策定する実施基準において、消防法第35条の５第２項 第１号の分類基準に基づき、それぞれの医療機関が受け入れるよう区分された疾病及び重症度の患者をいう。 ・ 救急搬送患者とは、消防機関からの要請を受け、救急車により医療機関に搬送されてきた患者。 ・ 受入困難事案とは、患者の症状や疾病の背景等（薬物中毒､開放骨折､背景に精神疾患､要介護者､過去に問題行動 等）から、 救急搬送において搬送先医療機関の決定までに時間を要する事案。 ・ 空床確保数については､搬送先医療機関が速やかに決定しない場合における傷病者の搬送先医療機関として、実施基準に規定 された医療機関が、上記受入困難事案患者等を確実に受け入れるため、予め空床を確保している場合に、その数を記載する｡ ・28年1月（昨年度調査時）の欄については、昨年度の調査に参加した医療機関においては、昨年度調査時に回答した数値を入力 今年度初めて、調査参加する医療機関においては、29年1月の実績を入力してください。 【調査項目】 Ⅰ救急医療機関の情報 所属部署 調査票作成責任者の氏名 施設名 施設所在地 医療圏名 一般病床数 床 療養病床数 床 TEL(内線) 精神病床数 床 結核病床数 床 感染症病床数 救急医療機関としての医療計画での位置付け（該当するものに○） 救命救急センター、三次救急医療機関 二次救急医療機関（病院群輪番制病院） 二次救急医療機関（共同利用型病院） その他（上記以外の種別の場合） ←具体的な種別 二次救急医療機関の場合 ： 一ヶ月のうち救急対応を行った当番日の日数（29年1月中） 床 日 Ⅱ救急搬送患者の受入実績等 昨年度調査時（28年1月） 今回調査（29年1月） うち、時間外 うち、時間外 総数 総数 Ⅱ−１ 救急搬送患者受入件数 ・実施基準で受入対象とされている疾病等の救急搬送患者の受入件数 ・実施基準で受入対象とされていない疾病等の救急搬送患者の受入件数 件 件 件 件 件 件 件 件 Ⅱ−２ 昨年度調査時(28年1月)以降、救急隊からの照会に対して断った事例及び主な理由 事例内容 断ることとなった主な理由 昨年度調査時（28年1月） 今回調査（29年1月） Ⅱ−３ 平均在院日数 救急搬送患者 ・調査期間(29年1月)中に退院した患者の平均在院日数 ※入院日が調査期間（29年1月）以前の患者も含む。 日 1 ページ 病院全体 日 救急搬送患者 日 病院全体 日 Ⅲ救急患者受入のための体制 昨年度調査時（28年1月） 今回調査（29年1月） Ⅲ−１ 昨年度調査時(28年1月)以降の救急対応のための人員体制 ・昨年度調査時(28年1月）以降の救急対応のための人員体制 医師（常勤） ※2次救急 医療機関の 医師（非常勤） 場合は当番 看護師（常勤） 日の体制 看護師（非常勤） ※非常勤職員の場合は常勤換算の人数を記載すること。 総数 うち、時間外 総数 うち、時間外 0.0 人 0.0 人 0.0 人 0.0 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 昨年度調査時（28年1月） 今回調査（29年1月） Ⅲ−２ 昨年度調査時(28年1月)以降の救急勤務医の勤務状況 ・救急医療に従事する医師１人あたりの当直回数 回 回 Ⅲ−３ 昨年度調査時(28年1月)以降、救急患者の受入の環境はどう変わったか（該当するものに○） 変わらない 改善された 悪化した その理由 Ⅲ−４ 救急医療従事者の負担軽減のための措置 実施基準施行前より行われているもの 昨年度調査時(28年1月)以降、新たに取られた措置 Ⅲ−５ 救急搬送患者の転院、転床のための後方病院、院内後方病床等の確保の方法 Ⅳ 受入医療機関確保基準に基づく患者への対応状況 ※当該設問は、受入医療機関確保基準（消防法第35条の５第２項第６号）に基づき、救急患者の搬送先医療機関が速やかに決定し 場合において、当該患者を受け入れる医療機関として実施基準に位置付けられている施設のみご回答下さい。 Ⅳ−１ 受入困難事案患者の受入のための空床確保の状況（29年1月中） ・ 受入医療機関確保基準に基づく患者の受入のための空床確保数（空床を確保している場合） 空床確保数 床 Ⅳ−２ 受入困難事案患者の受入のための人員体制（29年１月中） 総数 ・受入医療機関確保基準に基づく患者の受入のため、通常の救急体制以上に人員体制を拡充している数 医師（常勤） 医師（非常勤） 看護師（常勤） 看護師（非常勤） その他の職種 ( ) 具体的職種名： 人 人 人 人 人 人 うち、時間外 人 人 人 人 人 人 Ⅴ 搬送受入患者の予後情報について Ⅴ−１ 搬送情報と予後情報との突合及び検証のため、予後情報の提供に協力をしていますか。協力の有無をお答えの上、次の設問にお進みください。 「有」の場合 → Ⅴ−２を回答してください。 「無」の場合 → Ⅴ−３を回答してください。 Ⅴ−２ 予後情報提供に協力するために何か工夫していることはありますか。 Ⅴ−３ 予後情報の提供に協力していない理由を記入してください。 2 ページ ★集計用シート（適宜、ご活用ください） Ⅰ救急医療機関の情報 T E L 内 線 ) 所 属 部 署 ( 調 査 票 作 成 責 任 者 の 氏 名 施 設 名 施 設 所 在 地 医 療 圏 名 一 般 病 床 数 療 養 病 床 数 精 神 病 床 数 Ⅱ救急搬送患者の受入実績 Ⅱ−１ 実施基準で受入対象とされてい 二次救急医 の救急搬送患者の受入件数 療機関の場 合 ： 一ヶ月 のうち救急 対応を行っ 昨年度調査時 今回調 た当番日の （28年1月） （29年 救命救急セ 二次救急医 二次救急医 日数（29年1 その他（上 ンター、三 療機関（病 療機関（共 その他の種 月中） 記以外の種 次救急医療 院群輪番制 同利用型病 別内容 別の場合） 院） 病院） 機関 うち、 総数 総数 時間外 救急医療機関としての医療計画での位置付け（該当するものに ○） 結 核 病 床 数 感 染 症 病 床 数 績等 Ⅱ−２ Ⅱ−１ 28年1月（昨年度調査時） Ⅱ−３ いる疾病等 実施基準で受入対象とされていない疾病 以降、救急隊からの照会 調査期間(29年1月)中に退院した患者の平均 に対して断った事例及び 在院日数 等の救急搬送患者の受入件数 主な理由 調査時 年1月） 昨年度調査時 （28年1月） 今回調査時 （29年1月） 事例内容 うち、 時間外 総数 うち、 時間外 総数 うち、 時間外 断ることと なった主な 理由 昨年度調査時 （28年1月） 今回調査時 （29年1月） 救急搬送 救急搬送 病院全体 病院全体 患者 患者 Ⅲ救急患者受入のための体制 27年1月（昨年度調 昨年度調査時（28年1月） 今回調査時（29年1月） 医師（常勤） 昨年度調査時（28年1月） 総数 うち、時間外 総数 総数 0.0 0.0 今回調査時（29年1月） 昨年度調査時 うち、時間外 0.0 0.0 うち、時間外 総数 うち、時間外 総数 Ⅲ−１ 調査時）以降の救急対応のための人員体制 医師（非常勤） 時（28年1月） うち、時間外 今回調査時（29年1月） 総数 看護師（ 看護師（常勤） うち、時間外 昨年度調査時（28年1月） 総数 うち、時間外 今回調査時（29年1月） 総数 うち、時間外 昨年度調査時（28年1月） 総数 うち、時間外 Ⅲ− Ⅲ−３ Ⅲ−２ 救急医療に従事する医 27年1月（昨年度調査時）以降、救急患者の受入の 救急医療従 環境はどう変わったか（該当するものに○） 師１人あたりの当直回数 軽減のた 非常勤） 今回調査時（29年1月） 総数 うち、時間外 昨年度調査 今回調査 時（28年1 改善された 変わらない （29年1月） 月） 悪化した その理由 実施基準施 行前より行 われている もの Ⅳ 受入医療機関確保基準に基づく患者への対応状況 −４ 事者の負担 めの措置 Ⅲ−５ 救急搬送患 者の転院、 転床のため の後方病 院、院内後 28年1月（昨 年度調査 方病床等の 時）以降、新 確保の方法 たに取られ た措置 Ⅳ−Ⅰ 受入医療機 関確保基準 に基づく患 者の受入の ための空床 確保数（空 床を確保し ている場合） 受入医療機関確保基準に基づく患者の受入の 医師（常勤） 総数 医師（非常勤） うち、時間外 総数 うち、時間外 総数 うち、時間外 Ⅴ 搬送受 Ⅴ−１ 搬送情報と 予後情報と の突合及び 検証のた め、予後情 報の提供に 協力有無 Ⅳ−２ のため、通常の救急体制以上に人員体制を拡充している数 看護師（常勤） 看護師（非常勤） その他の職種 その他の職 種名 総数 うち、時間外 総数 うち、時間外 総数 うち、時間外 受入患者の予後情報について Ⅴ−３ Ⅴ−２ 予後情報提供に協力するた 予後情報の提供に協力して いない理由 めの工夫
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