第６号様式（第１３条関係） 年 世田谷区長 月 日 あて 申請者 住所 氏名 印 ○ 電話（ ） 狭あい道路拡幅整備助成金交付申請書 世田谷区狭あい道路拡幅整備条例第８条第１項に規定する助成金の交付を受け たいので、次のとおり申請します。 所 在 （住居表示）世田谷区 （地 番）世田谷区 地 後退用地等の地番 世田谷区 移設工事等の完了予定日 （完了した日） （ 後退用地等の管理方法 交 内 付 申 請 丁目 年 年 １ ２ ３ 月 月 番 番 号 番 日 日） 無償使用を承諾し区が行う 寄附し区が行う その他 百 額 訳 丁目 丁目 形状方法 十 延長・本数 擁 壁 の 移 設 工 事 m 擁壁以外の工作物の撤去 工事 m 樹 木 の 移 植 工 事 確認方法 1整備工事立会２整備完了届３現地調査 単 万 価 千 百 金 十 円 額 本 確認日 年 確認者氏名 月 日 印 ○ 世田谷区では、世田谷区暴力団排除活動推進条例に基づき、暴力団排除活動を推進し、区民等の安全 で平穏な生活の確保等に努めております。 そのため、暴力団員による不当な行為を防止したり、不当な影響を排除したりするために必要な場合 には、助成金の交付決定をしないこと又は交付決定の取り消し、また、関係機関からの意見聴取を行う ことがあります。 （注意）①延長は、少数点第３位以下を切り捨ててください。 ②１００円未満の端数は、切り捨ててください。
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