第３号様式（第６条関係） 世田谷区環境配慮型住宅リノベーション推進事業補助金交付（変更）申請書 年 世田谷区長 保坂 展人 月 日 あて （郵便番号 − 住所 世田谷区 ） 丁目 番 号 ふりがな 氏名 電話 ㊞ （ ） 世田谷区環境配慮型住宅リノベーション推進事業補助金について、下記のとおり交 付（変更）申請します。 記 補助対象住宅の所在地 世田谷区 （住居表示）及び名称 建築確認の日 昭和 ・ 平成 ※１ 経費の総額 補助対象経費の額※２ 補助金交付申請額 実施内容※３ □外壁等の断熱改修工事 ※実施する事業に チェック（☑）を 入れてください。 予定工事期間 予定施工者 耐震改修工事の同時 施工の予定※４ 同確認※５ （説明等）裏面のとおり 丁目 年 番 月 円 円 円 号 日 （窓の断熱改修） □二重窓、など □複層ガラス □日射フイルム貼付等 □屋根の断熱改修（高反射率塗装） □太陽熱ソーラーシステム・太陽熱温水器の設置 □節水トイレの設置 □高断熱浴槽の設置 （分譲マンション共用部分改修） □ＬＥＤ照明器具の設置 □段差の解消等 □高効率給湯機の設置 □住宅の外壁改修 平成 年 月 日から平成 年 月 日 （住所）世田谷区 丁目 番 号 （名称） 有 平成 年 月 無 日確認（ 有 無 ） ※１ 補助対象事業の経費の総額(税抜き)を記入し、内訳は別紙として添付してください。 ※２ 経費の総額から補助対象外の経費を除いてください。税抜き。 ※３ 改修工事等の内容を記入し、建材、機器等のメーカー名、品名、形式や番号、数量 等は別紙として添付してください。 ※４ 世田谷区の耐震改修工事の補助事業を受けるかどうか記入してください。 ※５ この欄は記入しないこと。 （添付書類） １ 設計図又は改修等の図書・説明書 ２ 建物・改修箇所等の現況カラー写真 ３ 建材及び機器類の省エネ基準等を証明するもの（カタログ、パンフレット等） ４ ５ 見積書及び省エネ機器類の価格が分かるもの 特別区民税納税証明書 ６ 住宅（又はマンション）の建築確認済証又は検査済証 ７ 住宅がマンションの場合、管理組合の（工事）同意書 ８ 区分所有者の団体が申請者である場合にあっては、当該団体の代表者に関する証明書類 ９ その他（ ）
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