特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書（記入例）平成（ 99 年　99 月　99 日給特別徴収義務者与提出支払者）杉　並　区　長　宛　所在地（住所）〒 166 ― 8570 ※ 届出時点での所在地・名称を記入してください。特別徴収義務者指　定　番　号株式会社　阿佐谷商事　代表者職氏名代表取締役　阿佐谷　太郎 1 1 1 1 1 1 1 1 係商阿事㊞佐谷 1 1 1 1 担当者連絡先氏名変更年月日変　更　前　（　旧　）　※ 変更項目のみ記入してください。称電話番号杉並　良子平成　９９　年　９９月　９９日変　更　後　（　新　）　※ 変更項目のみ記入してください。スギナミク　アサガヤキタ　アサガヤキタビルスギナミク　アサガヤミナミ所在地〒　１６６　―○○△△ （送付先）杉並区阿佐谷北○－△－□□　阿佐谷北ビルフリガナスギナミショウジ名 ○○課　○○係電話０３―　３３１２　―　２１１１ 1 ◆　誤読を避けるため、必ずフリガナを記入してください。 ◆　代表者のみの変更の場合は、提出不要です。事項フリガナ ※市町村ごとに異なります 33333333 杉並区阿佐谷南１－１５－１名称（氏名）法人番号 ※杉並区記入欄〒　１６６　―８５７０杉並区阿佐谷南１－１５－１アサガヤショウジ　株式会社　杉並商事　株式会社　阿佐谷商事　９９　―　９９９９　―　９９９９　（内線　）０３　―　３３１２　―　２１１１　（内線　）変更理由１．事務所等移転　２．送付先変更　３．社名（名称）変更　４．法人成り　５．個人事業化　６．給与事務の統合【下欄を記入してください。】（該当番号に○ ）統合・合併・分割後の指定番号７．合併による変更【下欄を記入してください。】　８．分割による変更【下欄を記入してください。】　９．その他（　）１．指定番号を新規に取得する。 ※ 別途、給与所得者異動届出書を必ず提出してください。２．統合・合併・分割先の指定番号を使用する。 ※ 別途、給与所得者異動届出書を必ず提出してください。指定番号 ※市町村ごとに異なります３．旧特別徴収義務者の指定番号を継続使用する。指定番号 ※市町村ごとに異なります統合・合併・分割される事業所所在地〒　― フリガナ名　称電話番号 ―　―　（内線　）法人番号特別徴収義務者指定番号 ※市町村ごとに異なります