①入力 第１号様式（第４条関係） ①税 支給 ２０１７年度 町田市子どものための教育・保育給付支給認定申請書 （ 新規 ・ 変更 ） 町田市長 様 （施設受付印） （市役所受付印） 子ども・子育て支援法第２０条第１項又は第２３条第１項の規定により、次のとおり申請しま す。なお、必要な場合は、この申請内容について、市が住民基本台帳、課税台帳等により確 認を行うこと及び幼稚園等・保育所等に利用者負担額に関する情報提供をすることに同意し ます。 申請日： 年 月 日 ※ 町田市 裏 保 住所 面 護 を よ く 読 ん で か ら 記 入 し て く だ さ い 。 変 更 申 請 の 際 は 、 必 ず 支 給 認 定 証 を 添 付 し て く だ さ い 。 者 ふりがな （ 申 氏名 者 ） 氏 【父】 □町田市 □町田市以外（ 市区町村） 町田市転入日 【母】 □町田市 □町田市以外（ 市区町村） ・ ・ 【父】 □町田市 □町田市以外（ 市区町村） 【母】 □町田市 □町田市以外（ 市区町村） 名 生 ・ 年 続 月 男・女 男・女 男・女 柄 日 ２０１７年４月１日現在の年齢 ど ① （ ） ③ （ ） ふ り が な ・ 性 別 子 だれの ② （ ） ２０１６年１月１日時点 の住民登録地 ２０１７年１月１日時点 の住民登録地 請 連絡先（※つながりやすい順） ・ ・ 歳 ・ ・ 歳 ・ ・ 歳 現在の幼稚園・保育所等 （ 変 更 申 請 の 方 ） も 認定開始(変更)希望月 年 月 年 月 年 月 （市役所記入欄） ひとり親家庭 （該当する方のみ） ふ 世 帯 の 状 況 （ 申 請 す る 子 ど も 以 外 ） 年 月 日（ごろ）から 離婚 ・ 未婚 ・ 死別 ・ 離婚前提の別居 ・ その他（ ） り が な 氏 名 続柄 同居・別居の別 ・ ・ 父 同居・別居 ・ ・ 母 同居・別居 生 年 月 日 所属等（別居の父母は住所・連絡先） ・ ・ 同居・別居 無職 就労 学生 その他 （ ）幼稚園・保育所 ・ ・ 同居・別居 無職 就労 学生 その他 （ ）幼稚園・保育所 ・ ・ 同居・別居 無職 就労 学生 その他 （ ）幼稚園・保育所 世 帯 に 障 が い の あ る 方 は いない ・ いる 続柄（ ） 手帳（ 級 ・ 度） 生 変 活 更 保 の 護 理 の 適 用 無 ・ 申請中 ・ 有 ( 年 月 日保護 開始 ・ 廃止 ) 由 （ 変 更 申 請 の 方 ） ※以下は保育を希望する方のみ記入してください（幼稚園・認定こども園の教育のみ（１号認定）を希望する方は記入不要）。 保 育 の 事 由 （該当にレ点） 父 母 通勤通学等の移動時間 □就労 □出産 □疾病･障がい □介護・看護 片道約 時間 分 □求職 □就学 □育児休業 □その他（ ） □就労 □出産 □疾病･障がい □介護・看護 片道約 時間 分 □求職 □就学 □育児休業 □その他（ ） 保育必要量 （希望する保育の 利用日・時間） 利用日（該当に○） 月・火・水・木・金・土 時 間 保育時間区分（いずれかに○） 平日 ： ～ ： 標準時間 短時間 土曜 ： ～ ： （１日１１時間） （１日８時間） １．用語の意味 【幼稚園等】 教育給付を受けられる幼稚園及び認定こども園（教育部分）をいいます。 【保育所等】 保育給付を受けられる認可保育所、認定こども園（保育部分）、家庭的保育者（保育ママ）、小規模保育室、居宅訪問保育、事業所 内保育室をいいます。 【保育時間区分】 保育給付の認定を受ける場合は、保育の必要性の事由により保育所等での保育時間が次の２区分になります。 なお、家庭的保育者（保育ママ）に入所する場合は標準時間を選ぶことはできません。 施設が定める時間内において、１日最大１１時間まで保育を利用できます。また、延長保育を実施している施設にお 標準時間 いて、１１時間の利用を超える場合は、延長保育料が発生します。施設ごとの時間枠は町田市発行の「入園のしおり」 をご覧ください。 施設が定める短時間枠の時間内において、１日最大８時間まで保育を利用できます。また、８時間の利用を超える場 合は、延長保育料が発生します。施設ごとの時間枠は町田市発行の「入園のしおり」をご覧ください。 短時間 保育の必要性の事由 保育時間区分 就労、出産、疾病・障がい、介護・看護、就学、災害復旧 標準時間・短時間 求職（※1）、育児休業（※2） 短時間のみ （※1）起業準備等により8時間以上の保育を要する場合は、申し出により標準時間として認められる場合があります。 （※2）育児休業の事由は、きょうだいが保育所等に在園している場合のみ申請できます。 ２．留意事項 (1) ４月入所の受付時期に申請する場合は、認定事務が集中するため、結果のお知らせが遅れることがあります。 (2) 保育所等の入所を希望する場合は、この申請書のほかに町田市保育の利用申込書による申し込みが必要です。 (3) 保育給付の認定は、保育期間や保育時間区分等について希望どおりの認定を受けられない場合があります。 (4) 申請内容と事実が相違した場合は、支給認定の取り消しとなります。 施設記入欄 年 施 設 名 入 園 日 月 日 事業所番号 年 月 日 連絡先・担当者 表面のとおり１号認定を申請する児童について入園を内定いたしましたことを証明いたします。 所在地 施設名 印 設置者名 市役所記入欄 認定 １号 ・ ２号 ・ ３号 １号 ・ ２号 ・ ３号 １号 ・ ２号 ・ ３号 （続柄） 父 ・ 母 ・ その他 （続柄） 父 ・ 母 ・ その他 （続柄） 父 ・ 母 ・ その他 事由 就 労 ・ 出 ・ 疾 ・ 介 ・ 災 ・ 求 就 労 ・ 出 ・ 疾 ・ 介 ・ 災 ・ 求 就 労 ・ 出 ・ 疾 ・ 介 ・ 災 ・ 求 学 ・ 法 ・育 ・他 （ 期間 時間 ） 学 ・ 法 ・育 ・他 （ ） 開始 年 月 日 開始 年 月 日 開始 年 月 日 終了 年 月 日 終了 年 月 日 終了 年 月 日 標 ・ 短 扶養 年度 ） 学 ・ 法 ・育 ・他 （ 均等割 標 ・ 短 所得割 父 ・ 母 父 / 連 非 ・ 生 母 / 連 障 ・ あ 標 ・ 短 備考 1608
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