「2017春・スタッフ申込み用紙」をダウンロードする（PDF

２０１７春／島根大田
Fax０８５４－８６－０７０１
１．役
割
（
）リーダー
リーダー・スタッフ申込
（
）スタッフ
ふりがな
２．氏
№１／２
性
別
名
男・女
年
齢
〒
３．住
所
e-mail（
生徒・学生の場合は、学校名（
４．電
話
５．指定の帽子
自宅
（
（
緊急
）持っている
← グリーンのバードビルキャップです
）持っていない
有：リーダー（
６．経
）
）
）
・スタッフ（
）→ 大田市主催
回・他団体
回
験
無：初参加（
）
７．申込動機
（
８．活動の希望
９．写真の使用
）山班
（
）海班
活動中の写真をホームページや全参加者配布用報告書等に使用することについて
（
）承諾します
（
）承諾しない
（
）新大阪駅
（
（
）大田市役所
）博多駅
（
）広島駅
※途中乗車・下車を希望される場合、集合場所と解散場所が異なる場合はご記入ください
10．集合･解散
（
）
※旅費の他に、集合日当日に自宅から集合地へ移動する場合、解散日当日に解散地から自宅へ移
動する場合、交通費相当額を支給しますので、最寄駅と集合地までの運賃をご記入ください。
集合日最寄（
解散日解散（
）駅～
）駅～
～集合（
～最寄（
）駅運賃（
）駅運賃〈
）円
〉円
■ 参加申し込みをしない方で、住所等に変更のある場合は下にご記入ください。
ふりがな
氏
パンフ・（
通信紙等（
名
）送ってほしい
）送らなくてよい
〒
連絡先
電話（
）e-mail（
）
受付印
通信欄
■№１／２と№２／２をＦＡＸ・郵送・持参で申し込みください。
問合せ：大田市山村留学センター
TEL:0854-86-0700
■頂いた個人情報は山村留学における活動の運営及び情報提供の
手段として使用する以外は、本人並びに保護者の承諾がない限り使用しません。
入力
指導員
発送
リーダー・スタッフ
アンケート用紙
リーダー・スタッフ申込
№２／２
＜野外活動経験＞
※まったく経験のない場合 → 「いいえ」に○
頻繁に経験している場合 → 「たっぷり」に○
２～３回程度経験の場合 → 「少しは」に○
コメント等があれば「その他」に記入してください。
①山登り
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
②川で泳ぐ
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
③川で釣り
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
④海で泳ぐ
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
⑤海で釣り
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
⑥自然観察
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
⑦ハイキング
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
⑧星空観察
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
⑩ﾖｯﾄ･ｶﾇｰ
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
⑪料理
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
⑫子どもとの
宿泊を伴う
野外活動
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
⑨野外自炊
（たき火で）
⑬質問⑫において「少しは」
「たっぷり」に○をつけた方は、その活動について簡単にご記入くだ
さい。
（例：大田市主催の自然体験村（５泊）で３回リーダーを経験）
⑭救急救命の講習を受けたことがありますか。
いいえ・少しは・たっぷり・その他（
）
⑭パンフレットをご覧になって
興味のある活動
苦手な活動
＜健康状態＞
体力には自信がありますか。
かなりある・普通だと思う・自信がない
食べ物の好き嫌い、アレルギー等
があればご記入ください。
※ 尚、このアンケートは円滑な活動運営のために参考とさせていただくもので、リーダー・スタッフの選考
基準とはいたしません。

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