広告掲載申込書

広告掲載申込書
年
月
日
郡山市長
（広告事業者）住所
商号又は名称
代表者職氏名
印
電話番号
郡山市広告事業実施要綱第 10 条の規定により、下記のとおり申し込みます。
記
広告媒体名
広報こおりやま
掲載希望期間
平成
年
月号から
年
月号まで
広告主
電話
広告主
ファクシミリ
連絡先
E-Mail
担当者
広告主に関する提出書類
（１）法人登記簿謄本又はその写し（申請日から３か月以内のもの）
（２）郡山市の納税証明書又はその写し（公告日以降に発行された直近２年分のもの）
※市内の本店の所在有無を問わず、本市への納税義務の該当を含めた納税状況を確認す
るため。なお、
「納税情報確認同意書」の提出に代えることも可
（３）郡山市外に本店がある場合は、本店の住所がある市区町村役場で発行した納税証明書
又はその写し（公告日以降に各市区町村役場で発行された直近２年分のもの）
（４）広告案
（５）広告に表示する資格、許認可等を証明する書類又はその写し
※広告掲載申込後、広告主が郡山市広告掲載基準第３条（15）郡山市屋外広告物条例に抵触
している場合は、郡山市が広告主に対し抵触内容について是正指導等を行う場合があります。

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