専攻実績書 Document of Performance in your major

既卒理系用
Application form1－2
専攻実績書
Document of Performance in your major
（注）鉛筆以外で記入すること。色は黒又は青を使用すること。該当する事項がない場合には記入不要。
ただし、論文の欄には、論文が完成していない場合には作成中の論文の概略を、又論文を作成しない者については特に力を入れて研究し
た内容概略を、それぞれ記入すること。
The boxes below should be filled in black or blue ink. Inapplicable boxes should be left blank. Information on your unfinished
thesis should also be filled in corresponding boxes. For these applicants who do not write thesis, those boxes should be filled
with information of their specialized field of study.
学
部
卒
業
論
文
題目
title
指導教官
supervised professor
内容の概略
outline of the
contents
faculty
graduat
ion
thesis
題目
title
指導教官
修
士
論
文
supervised professor
内容の概略
outline of the
contents
master'
s thesis
題目
title
指導教官
supervised professor
博
士
論
文
内容の概略
outline of the
contents
doctoral
thesis
発表論文名、発表機関(誌)、発表年月日を書いて下さい。(書ききれない場合は、別紙（様式自由）を使用して下さい。
専攻実績
performance at major
応募テーマ
application theme
西暦 A.D
マイナーアクチノイド分離プロセスの構築に関する研究
Research of solvent extraction process for separation of trivalent minor actinides from high level liquid waste
月 month
日 day
氏名 name
印 seal

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