届 書 2 コ 0 ー 0 ド 処 ※ 理 区 届 書 決裁 部 長 ① 健康保険被保険者証の記号 （ 年 金 整 理 記 号 ） 正 分 ② 事 業 所 番 号 （保険料納入告知書の番号） 被保険者資格取得届 健 康 保 険 ★ 健 康 保 険 組 合 へ の 届 出 に つ い て は 個 人 番 号 を 必 ず 記 入 し 、 ③ 主 任 係 （保険に入るとき） ※ ◎ ◎ 「 ノ 日 ※ ー 本 」 カ 年 印 ー 金 欄 ボ 機 は ン 構 記 紙 へ 入 で の し す 届 な の 出 い で に で 下 つ 下 敷 い さ を て い 用 は 。 い 基 ボ 礎 ー 年 ル 金 ペ 番 ン 号 で を 強 必 く ず 記 記 入 入 し し て て く く だ だ さ さ い い 。 。 課 長 日 付 印 健康保険 被保険者 証の番号 ④ ⑤ ⑥ 被 保 険 者 の 生 年 月 日 被 保 険 者 の 氏 名 （年金整理番号） （フリガナ） 年 （氏） （氏） （フリガナ） ⑩ 年 （氏） （フリガナ） 年 （氏） ⑩ 東 京 電 子 機 械 工 業 健 康 保 険 組 合 （氏） （フリガナ） 年 （氏） ⑩ （氏） 事 業 所 所 在 地 〒 被保険者 住 所 ※ 合 計 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 標準報酬 月 額 健 千円 年 千円 ⑭ ⑮ 被扶養 者届の 添付の 有・無 健康保 険被保 険者証 の作成 ⑯ 強制 付番 指定 ⑰ 年金 手帳 の 作成 ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ 送 信 日 1 5 2 6 3 7 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 ※ 平成 年 月 日 送 信 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 － 健 千円 年 千円 － ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ 送 送 信 信 ㋓ 月 □短時間労働者（３/４未満） （※該当する場合は、✔を入れてください。） 備 個人番号 考 日 1 5 2 6 3 7 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 ※ 平成 年 月 日 送 信 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 － 健 千円 年 千円 － ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ 送 送 信 信 ㋓ 月 □短時間労働者（３/４未満） （※該当する場合は、✔を入れてください。） 備 個人番号 考 日 1 5 2 6 3 7 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 ※ 平成 年 月 日 送 信 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 － 健 千円 年 千円 － ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ 送 送 信 信 ㋓ □短時間労働者（３/４未満） （※該当する場合は、✔を入れてください。） 備 個人番号 都 道 府 県 考 平成 年 月 日 － 提出 － － 受 付 日 付 印 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 事 業 主 氏 名 話 ㋒ ⑬ 考 事 業 所 名 称 電 日 現物によるものの額 （フリガナ） ⑪ 住所コード 月 昭 平 郵便 番号 7 月 ㋑ 都 道 府 県 被保険者 住 所 ※ 3 平成 年 送 信 通貨によるものの額 （フリガナ） ⑪ 住所コード 6 ※ ㋐ □短時間労働者（３/４未満） （※該当する場合は、✔を入れてください。） 備 個人番号 昭 平 郵便 番号 2 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 作成 原因 報 酬 月 額 都 道 府 県 被保険者 住 所 ※ 5 資格取得の 年 月 日 (入社した日など) （フリガナ） ⑪ 住所コード 1 基 礎 年 金 番 号 ⑫ ㋓ 昭 平 郵便 番号 取得 区分 ⑨ 都 道 府 県 被保険者 住 所 ※ 種別 （性別） ⑧ （フリガナ） ⑪ （氏） 日 昭 平 ⑩ 住所コード 月 ⑦ ㊞ （ 局) ㊞ 番 XLS17. 1 届 書 2 副 コ 0 ー 0 ド 処 ※ 理 区 ① 健康保険被保険者証の記号 （ 年 金 整 理 記 号 ） 分 ② 事 業 所 番 号 （保険料納入告知書の番号） 被保険者資格取得確認および標準報酬決定通知書 健 康 保 険 ※ のき あ し で ３ 他はっ て き ヶ こ 正、 た ２ ま 月の 当提 と かす以通 な 起 き 月。内知 理すは以まに内 由る、内た文容 がこ そに、書の あ と の文審又ご るが裁書査は不 と で決又請口明 き き がは求頭点 はな あ口のでは 、 く っ頭決社、 審な たで定会当 査 り こ 社に保組 請ま と 会不険合 求す を 保服審 ・ 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□短時間労働者（３/４未満） （※該当する場合は、✔を入れてください。） ㋑ 円 ㋒ 円 健 千円 年 千円 ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ □短時間労働者（３/４未満） （※該当する場合は、✔を入れてください。） 備 考 日 1 5 2 6 3 7 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 ※ 平成 年 月 日 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 健 千円 年 千円 ㋓ ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ □短時間労働者（３/４未満） （※該当する場合は、✔を入れてください。） 備 考 日 1 5 2 6 3 7 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 ※ 平成 年 月 日 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 健 千円 年 千円 ㋓ 都 道 府 県 ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ □短時間労働者（３/４未満） （※該当する場合は、✔を入れてください。） 備 考 （ － 平成 年 月 日 提出） 上記のとおり資格取得の確認および標準報酬を決定したので通知します。 年 月 日 事 業 主 氏 名 話 合 計 ⑬ ㋓ 事 業 所 名 称 電 日 ㋒ （フリガナ） ⑪ 住所コード 月 昭 平 郵便 番号 7 月 現物によるものの額 都 道 府 県 被保険者 住 所 ※ 3 平成 年 ㋑ （フリガナ） ⑪ 住所コード 6 ※ 通貨によるものの額 備 考 昭 平 郵便 番号 2 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 ㋐ 報 酬 月 額 都 道 府 県 被保険者 住 所 ※ 5 資格取得の 年 月 日 (入社した日など) （フリガナ） ⑪ 住所コード 1 作成 原因 基 礎 年 金 番 号 ⑫ ㋓ 昭 平 郵便 番号 取得 区分 ⑨ 都 道 府 県 被保険者 住 所 ※ 種別 （性別） ⑧ （フリガナ） ⑪ （氏） 日 昭 平 郵便 番号 住所コード 月 ⑦ ㊞ （ 局) 番 東京電子機械工業健康保険組合理事長 この通知書を受け取りましたら、速やかに確認された資格取得年月日および決定された標準報酬月額をそれぞれの被保険者に通知してください。 この通知書は完結となった日から起算して２年間は事業主が保存してください。 XLS17. 1 届 書 2 正 コ 0 ー 0 ド 処 ※ 理 区 分 届 書 決裁 所 長 ① 健康保険被保険者証の記号 （ 年 金 整 理 記 号 ） ② 事 業 所 番 号 （保険料納入告知書の番号） 被保険者資格取得届 厚生年金保険 ③ 課 長 係 長 係 員 （保険に入るとき） ※ ◎ ◎ 「 ノ ※ ー 」 カ 印 ー 欄 ボ は ン 記 紙 入 で し す な の い で で 下 下 敷 さ を い 用 。 い ボ ー ル ペ ン で 強 く 記 入 し て く だ さ い 。 次 長 日 付 印 健康保険 被保険者 証の番号 ④ ⑤ ⑥ 被 保 険 者 の 生 年 月 日 被 保 険 者 の 氏 名 （年金整理番号） （フリガナ） 年 （氏） ⑩ （氏） （フリガナ） ⑩ 年 （氏） 住所コード ⑩ 年 東 京 電 子 機 械 工 業 健 康 保 険 組 合 （氏） 住所コード ⑩ 年 （氏） 事 業 所 所 在 地 〒 被保険者 住 所 ※ 合 計 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 標準報酬 月 額 健 千円 年 千円 ⑭ ⑮ 被扶養 者届の 添付の 有・無 健康保 険被保 険者証 の作成 ⑯ 強制 付番 指定 ⑰ 年金 手帳 の 作成 ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ 送 信 日 1 5 2 6 3 7 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 ※ 平成 年 月 日 送 信 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 健 千円 年 千円 ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ 送 信 ㋓ 月 □短時間労働者（３/４未満） 備 （※該当する場合は、✔を入れてください。） 考 日 1 5 2 6 3 7 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 ※ 平成 年 月 日 送 信 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 健 千円 年 千円 ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ 送 信 ㋓ 月 □短時間労働者（３/４未満） 備 （※該当する場合は、✔を入れてください。） 考 日 1 5 2 6 3 7 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 ※ 平成 年 月 日 送 信 ㋐ 円 ㋑ 円 ㋒ 円 健 千円 年 千円 ※ ※ ※ 要０ 要０ 要０ ・ ・ ・ 不要１ 不要１ 不要１ 送 信 ㋓ 都 道 府 県 □短時間労働者（３/４未満） 備 （※該当する場合は、✔を入れてください。） 考 平成 年 月 日 － 提出 受 付 日 付 印 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 事 業 主 氏 名 話 ㋒ ⑬ □短時間労働者（３/４未満） 事 業 所 名 称 電 日 現物によるものの額 （フリガナ） ⑪ 住所コード 月 昭 平 郵便 番号 7 月 ㋑ 都 道 府 県 被保険者 住 所 （フリガナ） （氏） 3 平成 年 送 信 通貨によるものの額 （フリガナ） ⑪ ※ 6 ※ ㋐ 備 （※該当する場合は、✔を入れてください。） 考 昭 平 郵便 番号 2 農 0 ・ 共 3 新 1 ・ ・ 船 4 再 2 ７０歳以上 作成 原因 報 酬 月 額 都 道 府 県 被保険者 住 所 （フリガナ） （氏） 5 資格取得の 年 月 日 (入社した日など) （フリガナ） ⑪ ※ 1 基 礎 年 金 番 号 ⑫ ㋓ 昭 平 郵便 番号 取得 区分 ⑨ 都 道 府 県 被保険者 住 所 ※ 種別 （性別） ⑧ （フリガナ） ⑪ （氏） 日 昭 平 郵便 番号 住所コード 月 ⑦ ㊞ （ 局) ㊞ 番 XLS17. 1
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