2016.11版 32033④16.11 記 入 見 本 ●目的 脱退一時金（個人型加入資格有）の請求を行う。 ※「脱退一時金（個人型加入資格無）」の請求時は『裁定請求書（一時金）（32001）』をご使用ください。 裁定請求書（脱退一時金＜個人型加入資格有＞) 確定拠出年金 32033 脱退一時金 個人型加入者資格に関する申出書 ● 部分は、記入必須項目です。ボールペンなど（鉛筆不可）でご記入ください。 ● 訂正がある時は朱書きにて該当部を二本線で抹消し、正しい内容をご記入ください。その際★の記載のある項目は実印（印鑑証明書印）にて訂正印を押してください。 ● 太枠内は裁定請求者が、細枠内は運営管理機関の担当者がご記入ください。 運 機 営 管 理 名 関 御中 経由 日本レコード・キーピング・ネットワーク株式会社 プラン番号 御中 ６ １ ご依頼年月日 (西暦) 20 年 月 日 １ 運営管理機関受付年月日 〔裁定請求日〕 (西暦) 20 年 月 日 年 自署のうえ朱肉印で実印（印鑑証明書印）をご捺印ください。 申出者氏名 プランコース 加入者番号 （注１） 性別 生年月日（西暦） ７ 実印 基礎年金番号 年 男 女 月 日 （１）国民年金の第1号被保険者（自営業者、フリーター等）の期間がある場合、国民年金保険料の全部免除 または、一部免除、もしくは納付猶予を受けたことがある。 （注１) 加入者番号（必ず10桁）をご記入ください。 私は、下記の裁定事由に基づき、給付金の裁定を請求いたします。 本請求を行うにあたり、運営管理機関、日本レコード・キーピング・ネットワーク株式会社(以下、「NRK」） および運用商品販売会社がお支払い業務に必要な範囲で個人情報を利用することに同意いたします。 また、税務帳票作成業務のために私の個人番号を添付資料のとおり申告し、資産管理機関 およびNRKが個人番号を税務帳票作成業務に使用することに同意いたします。 （２）国民年金の第２号被保険者（企業にお勤めの方、公務員等）の期間がある場合、下記いずれかの対象者 になったことがある。 ・厚生年金基金、確定給付企業年金の加入者 （注）裁定完了後に税務帳票作成の要否が確定します。 ・石炭鉱業年金基金に係る坑内員又坑外員 裁 定 事 由 ■ 脱退一時金 ＜ 個人型加入資格有 ＞ ・国家公務員共済組合、地方公務員等共済組合の組合員 ・私立学校教職員共済制度の加入者 ○受取人（自署のうえ朱肉印で実印（印鑑証明書印）をご捺印ください。） 2 フリガナ 受 取 人 氏 名 （姓） ★ （３）国民年金の第３号被保険者（第2号被保険者に扶養されている配偶者）になったことがある。 3 親権者、後見人又 フリガナ (名） は代理人氏名 （ 注 2 ） ★ 実印 (姓） (名） 実印 （４）海外に居住するために、市区町村の窓口で海外への転出を届け出たことがある。 （届け出ていた場合でも、国民年金の第2号被保険者の期間に海外へ居住した場合は、該当しません。） フリガナ 4受 取 人 住 所 〒 - ＴＥＬ ★ （ ） - 都 道 府 県 （注２）法定代理人または任意後見人からの代理請求の場合は、代理人が自署してください。受取人印は不要です。 ○送金先（①金融機関口座振込か②ゆうちょ銀行口座振込のどちらか一方を選択しご記入ください。なお、貯蓄口座は指定できません。） 5 金融機関コード 支店コード フリガナ★ ①金 融 機 関 口 座 振 込 銀 行 （金融機関名）★ 信用金庫 預金種目★ 記 号 ★ 普 通 座 名 義 人 支 店 ★ ★ （右づめ）★ 0 １ 番 号 （右づめ）★ (注）１で始まる５桁の記号を ご記入ください 口 本 店 労働金庫 （本支店名）★ 口 座 番 号 当 座 1 フリガナ★ 農 協 信用組合 ②ゆうちょ銀行口座振込 月 私は、脱退一時金を請求するにあたり、個人型確定拠出年金の運用指図者（掛金を拠出せず運用指図のみ行う方）の 申出をした時から現時点まで、継続して次の（1）から（4）のすべてに該当していない事を確認して請求します。 プラン名 プランコース 記入日 20 日本レコード・キーピング・ネットワーク株式会社 御中 （注）末尾が１の６桁から８桁の番号を 右づめでご記入ください 受取人氏名と同じ ＮＲＫネットワーク使用欄 ＮＲＫネットワーク使用欄 裁定請求者→受付金融機関→運営管理機関→ＮＲＫネットワーク 運営管理機関特記欄 企業/受付金融機関特記欄 運営管理機関使用欄 企業/受付金融機関使用欄 保存期間 7年 32033④16.11 32033-1 日 ご本人様にご記入いただく項目 運営管理機関様にご記入いただく項目 箇所 １ 依頼年月日（西暦） 裁定請求書を記入した日をご記入ください。 ２ 箇所 １ ご注意ください 運営管理機関受付年月日（裁定請求日） 記入上ご留意いただく事項 訂正がある場合は、朱書きにて該当部を二重線で抹消し、正しい内容をご記入下さい。 その際 ★の項目は、実印（印鑑証明書印）にて訂正印を押してください。 運営管理機関の受付年月日をご記入ください。 この日付は給付額算定の基準になります。 注）個人別管理資産額が５０万円以下の場合、実印以外の印鑑もご使用いただけます。ただし、シャチハタ印はご使用いただけません。 受取人氏名 自署の上実印（印鑑証明書印）をご捺印ください。 注）個人別管理資産額が５０万円以下の場合、実印以 外の印鑑もご使用いただけます。 ただし、シャチハタ印はご使用いただけません。 ご注意ください その他ご留意いただく事項 裁定請求書（脱退一時金＜個人型加入資格有＞）を運営管理機関へ提出後、預替えの取引きを行いますと、 お支払いが遅延する場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ３ 親権者、後見人又は代理人氏名 法定代理人または任意後見人からの代理請求、配偶 者または３親等以内の親族の代理記入の場合は、この 欄に代理人が自署・ご捺印ください。 ４ 受取人住所 印鑑証明書の住所と同一の住所をご記入ください。 加入者本人が受取人のとき、登録している住所と現在 住所が異なる場合は住所変更手続きを行ってから裁定 請求書をご提出ください。 郵便番号やフリガナも忘れずにご記入ください。 ５ 送金先 送金をご希望される①金融機関口座、または②郵便貯 金口座をご記入ください。 ６ 記入日 記入した日をご記入ください。 ７ 申出者氏名 申出内容を確認いただき、自署の上実印（印鑑証明書 印）をご捺印ください。 注）個人別管理資産額が５０万円以下の場合、実印以 外の印鑑もご使用いただけます。 ただし、シャチハタ印はご使用いただけません。 32033-2 確定拠出年金 裁定請求（脱退一時金＜個人型加入資格有＞）のご案内 この『裁定請求書（脱退一時金＜個人型加入資格有＞）』は、脱退一時金（個人型加入資格有）を請求いただく際に 使用できます。（ただし、直近の企業型加入者資格喪失日が2016年12月31日以前の方のみ請求可能です。） 脱退一時金（個人型加入資格無）の裁定請求については、『裁定請求書（一時金）（32001）』をご使用ください。 提 出 書 類 チェック欄 ご提出 書類 ①裁定請求書（脱退一時金＜個人型加入資格有＞）（32033） ① ②印鑑証明書 (本人確認) （弊社に書類が到着した時点で発行から３ヶ月以内のもの） ② ※個人別管理資産額が５０万円以下の場合には、以下のいずれかの書類 にて「印鑑証明書」の代替とすることが可能です。 ①個人番号カード（表面）コピー ②運転免許証のコピー （住所・氏名変更がある場合はウラ面も） ③パスポートのコピー （氏名・生年月日が記載されているページおよび 所持人記入欄のページ（氏名・現住所記入済みのもの）） ④特別永住者証明書のコピー ⑤在留カードのコピー ⑥住民基本台帳カードのコピー ⑦運転経歴証明書のコピー ⑧住民票（原本） 又は 戸籍謄本・抄本（附票のついた原本） ※①～⑥は顔写真付、弊社に書類が到着した時点で有効期限内のもの ※⑦は顔写真付、2012年4月以降発行分のもの ※⑧弊社に書類が到着した時点で発行から3ヶ月以内のもの （注）マイナンバー（個人番号）について 社会保障・税番号制度の導入により、２０１６年１月１日以降作成の税務帳票に お客様のマイナンバー（個人番号）を印字することが義務付けられました。 裁定の結果、お受取金額が１００万円超となる場合には支払調書作成のため マイナンバーのご提出が必要になりますので、あらかじめご了承ください。 ※脱退一時金の請求にあたってのご注意 脱退一時金の支給が請求された場合、確定拠出年金法に基づき、弊社以外の記録関連運営管 理機関に加入者等期間や個人別管理資産額等、裁定に必要な情報の提供を依頼します。 情報の提供を受けた際には、当該情報を踏まえて脱退一時金の裁定を行います。 弊社以外の記録関連運営管理機関より提供された情報は、脱退一時金の裁定以外の目的には 使用いたしません。 ●お客さまの控え用のコピーをお取りください。（任意） 32033添付資料-1
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