施設 No. 年度 届 出 事 項 変 更 届 届出済証再交付申請書 フグ取扱業 ※ 太 わ く の 中 だ け 書 い て く だ さ い 。 様式第３号 年 月 日 神戸市保健所長 あて 営業者 住所（法人の場合は，その所在地） (電話) ( ) － （ふりがな） 氏名（法人の場合は，その名称及び代表者氏名） 次のとおり，フグ取扱業 □ 届出事項に変更がありましたので，届出ます。 □ 届出済証の再交付を申請します。 営 業 所 の 所 在 地 神戸市 区 営業所の名称，屋号 又 は 営 業 商 の 号 種 類 飲食店営業・魚介類販売業・ 年 届出年月日及び番号 届 出 の 月 届出第 内 容 日 号 裏面記載事項番号 営業所住所（法人にあっては，その所 添 付 書 類 等 １ 在地）の変更 営業者氏名（法人の場合にあっては， フグ取扱業届出済証 ２ その名称又は代表者の氏名）の変更 営業所の名称，屋号又は商号の変更 （法人の代表者の氏名の変更の場合は除く） ３ フグ取扱業届出済証 フグ調理衛生特別講習会受講済証又は都道府県若しくは フ グ 処 理 者 の 変 更 ４ 市町村によるフグの処理に関する免許等を有することを 証する書類 フグ取扱業届出済証の再交付申請 起案 所長 ・ 課長 ・ ５ 決裁 係長 フグ取扱業届出済証（紛失したときは不要） ・ 係 ※確認後返却します。 受 ・ 公開の状況 公開 部分 公開 非 公開 情報公開条例第 10 条 第 号に該当 (伺)上記届を受理しましたので，報告します。 分類 ・ ・ ・ (伺)上記申請に基づき届出済証を再交付してよろしいか。 保存 常用 年 付 １ 変更前の住所(法人にあっては，その所在地) ２ 変更前の氏名(法人にあっては，その名称又は代表者の氏名) ３ 変更前の営業所の名称，屋号又は商号 ４ 変更のあったフグ処理者の氏名及び資格等 氏 名 資 格 都道府県 第 号 フグ調理衛生特別講習会受講済証 □ フグ処理に関する免許証等 第 号 □ フグ調理衛生特別講習会受講済証 □ フグ処理に関する免許証等 都道府県 第 号 □ フグ調理衛生特別講習会受講済証 □ フグ処理に関する免許証等 都道府県 第 号 □ フグ調理衛生特別講習会受講済証 □ フグ処理に関する免許証等 都道府県 第 号 □ フグ調理衛生特別講習会受講済証 □ フグ処理に関する免許証等 都道府県 第 雇入れ 等 □ 都道府県 ５ 変更事項 号 □ フグ調理衛生特別講習会受講済証 □ フグ処理に関する免許証等 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 解 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 収受番号 雇 □ 雇入れ □ 解雇 □ 雇入れ □ 解雇 □ 雇入れ □ 解雇 □ 雇入れ □ 解雇 □ 雇入れ □ 解雇 □ 雇入れ □ 解雇 再交付を申請する理由と発生年月日 理 由 発生年月日 年 月 日 照合印
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