AOK-Wahltarif vigo select Zahn

Erklärung zum
AOK-Wahltarif
vigo select Zahn
(§ 29 der Satzung der
AOK Rheinland/Hamburg)
AOK Rheinland/Hamburg
Servicestelle Wahltarife
Kasernenstr, 61
40213 Düsseldorf
Telefon: (0211) 82 25 – 0
Telefax:
(0211) 82 25 - 10 15
Mitglied:
Name:
Vorname:
PLZ:
Wohnort:
Straße, Hausnummer:
Geburtsdatum:
Versichertennummer:
Telefon (mit Vorwahl)*:
Handy*:
E-Mail-Adresse*:
Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Zahn für mich / meine familienversicherten Angehörigen wählen:
Mitglied
Ehegatte
Kind
Kind
Kind
Versicherten-Nr.
Name
Vorname
Geburtsdatum
abweichende
Adresse:
Tarifbeginn:
Die Teilnahme am Tarif beginnt grundsätzlich mit dem Tag, an dem die schriftliche Wahlerklärung der AOK Rheinland/Hamburg
zugeht. Abweichend hiervon erkläre ich, dass der Tarif zu vorgenanntem späteren Zeitpunkt als mit dem Posteingang bei der
AOK Rheinland/Hamburg beginnen soll. Mit dem Beginn der Tarifteilnahme tritt für das Mitglied eine Bindungsfrist von einem
Kalenderjahr in Kraft. Diese Bindungsfrist bezieht sich sowohl auf den gewählten Tarif als auch auf die Mitgliedschaft bei der
AOK Rheinland/Hamburg. Hinweis: Kostenerstattungen sind nur möglich, wenn sowohl das Datum der Ausstellung des Heilund Kostenplans als auch das Datum der Behandlung in die Zeit der Teilnahme am Tarif fallen.
Mitglied:
Ich erkläre,
dass ich den AOK-Wahltarif vigo select Zahn gemäß
§ 29 der Satzung der AOK Rheinland/Hamburg für
mich / meine familienversicherten Angehörigen
(Unzutreffendes streichen) wähle,
dass ich die Tarifbedingungen zum AOK-Wahltarif
vigo select Zahn (Stand 01.01.2017) erhalten habe.
Datum
22WT203 – 01/17
Unterschrift des Mitgliedes
(bzw. des gesetzlichen Vertreters)
Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach
§ 284 Abs.1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit § 53 SGB V erhoben und
gespeichert. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, erlauben uns
aber eine schnelle und unbürokratische Kontaktaufnahme mit Ihnen bei
Rückfragen und zu allen Belangen der Krankenversicherung und vielfältigen
Leistungs- und Serviceangeboten der AOK Rheinland/Hamburg. Dieser Nutzung
können Sie jederzeit widersprechen.
Erklärung zum
AOK-Wahltarif
vigo select Zahn
(§ 29 der Satzung der
AOK Rheinland/Hamburg)
AOK Rheinland/Hamburg
(Zweitschrift für den Kunden)
Servicestelle Wahltarife
Kasernenstr, 61
40213 Düsseldorf
Telefon: (0211) 82 25 – 0
Telefax:
(0211) 82 25 - 10 15
Mitglied:
Name:
Vorname:
PLZ:
Wohnort:
Straße, Hausnummer:
Geburtsdatum:
Versichertennummer:
Telefon (mit Vorwahl)*:
Handy*:
E-Mail-Adresse*:
Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Zahn für mich / meine familienversicherten Angehörigen wählen:
Mitglied
Ehegatte
Kind
Kind
Kind
Versicherten-Nr.
Name
Vorname
Geburtsdatum
abweichende
Adresse:
Tarifbeginn:
Die Teilnahme am Tarif beginnt grundsätzlich mit dem Tag, an dem die schriftliche Wahlerklärung der AOK Rheinland/Hamburg
zugeht. Abweichend hiervon erkläre ich, dass der Tarif zu vorgenanntem späteren Zeitpunkt als mit dem Posteingang bei der
AOK Rheinland/Hamburg beginnen soll. Mit dem Beginn der Tarifteilnahme tritt für das Mitglied eine Bindungsfrist von einem
Kalenderjahr in Kraft. Diese Bindungsfrist bezieht sich sowohl auf den gewählten Tarif als auch auf die Mitgliedschaft bei der
AOK Rheinland/Hamburg. Hinweis: Kostenerstattungen sind nur möglich, wenn sowohl das Datum der Ausstellung des Heilund Kostenplans als auch das Datum der Behandlung in die Zeit der Teilnahme am Tarif fallen.
Mitglied:
Ich erkläre,
dass ich den AOK-Wahltarif vigo select Zahn gemäß
§ 29 der Satzung der AOK Rheinland/Hamburg für
mich / meine familienversicherten Angehörigen
(Unzutreffendes streichen) wähle,
dass ich die Tarifbedingungen zum AOK-Wahltarif
vigo select Zahn (Stand 01.01.2017) erhalten habe.
Datum
22WT203 – 01/17
Unterschrift des Mitgliedes
(bzw. des gesetzlichen Vertreters)
Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach
§ 284 Abs.1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit § 53 SGB V erhoben und
gespeichert. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, erlauben uns
aber eine schnelle und unbürokratische Kontaktaufnahme mit Ihnen bei
Rückfragen und zu allen Belangen der Krankenversicherung und vielfältigen
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können Sie jederzeit widersprechen.
SEPA-Lastschriftmandat
AOK Rheinland/Hamburg
Die Gesundheitskasse
Unternehmenssteuerung
Geschäftsbereich vigo Gesundheit Plus
Kasernenstraße 61
40213 Düsseldorf
AOK Rheinland/Hamburg
Die Gesundheitskasse
Gläubiger-Identifikationsnummer
DE05ZZZ00000018503
Mandatsreferenznummer
Mandat für wiederkehrende Zahlungen
Mandat für einmalige Zahlung
Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die bei Fälligkeit zu entrichtenden
Name
Versichertennummer
Vorname
Geburtsdatum
,
Anschrift
Ich ermächtige die AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse, Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Geldinstitut
an, die von der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Mit der Verkürzung der Mitteilungsfrist über den
Termin und die Höhe der einzuziehenden Beiträge (Vorabankündigung) auf einen
Tag bin ich einverstanden.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Geldinstitut vereinbarten Bedingungen.
Bezeichnung des kontoführenden Geldinstituts
BIC
IBAN
D E
Vorname, Nachname/Firma (Kontoinhaber, falls abweichend)
Anschrift (Kontoinhaber, falls abweichend)
Datum
22me103
01/14
Unterschrift/Firmenstempel
Bitte informieren Sie uns, wenn sich die obigen Angaben ändern sollten.
von
Tarifbedingungen zum AOK-Wahltarif vigo select Zahn
nach § 29 der Satzung der AOK Rheinland/Hamburg
Stand 01.01.2017
Teilnahmevoraussetzungen
Der Tarif kann nur von Mitgliedern der AOK Rheinland/Hamburg
gewählt werden, die ihren gewöhnlichen Wohnsitz im Inland haben,
sowie von Mitgliedern mit Wohnsitz im angrenzenden Ausland, die
eine versicherungspflichtige Beschäftigung oder hauptberuflich
selbstständige Tätigkeit in Deutschland ausüben (Grenzgänger). Der
Tarif kann außerdem von im angrenzenden Ausland lebenden
Mitgliedern gewählt werden, die eine Waisenrente der gesetzlichen
Rentenversicherung beziehen oder beantragt haben und für die ohne
den
Rentenbezug
bzw.
die
Rentenantragstellung
eine
Familienversicherung nach § 10 SGB V aus der Mitgliedschaft eines
Grenzgängers bestehen würde. Mitglieder, deren Beiträge zur
Krankenversicherung komplett von Dritten getragen werden (z. B.
durch die Agentur für Arbeit), können den Tarif nicht wählen. Der
Tarif kann auch für die familienversicherten Angehörigen mit
Wohnsitz in Deutschland (bzw. bei Grenzgängern im Wohnland des
Mitglieds) gewählt werden.
Beginn und Ende der Teilnahme
Die Teilnahme beginnt mit dem Tag, an dem die schriftliche
Wahlerklärung der AOK Rheinland/Hamburg zugeht, frühestens
jedoch
mit
Beginn
der
Versicherung
bei
der
AOK
Rheinland/Hamburg und frühestens mit dem vom Mitglied gewählten
Termin.
Die Teilnahme am Tarif wird durch eine Änderung im
Versicherungsverhältnis grundsätzlich nicht berührt. Dies gilt
insbesondere auch bei Wechsel in eine Familienversicherung oder in
eine Mitgliedschaft, in der die Beiträge zur Krankenversicherung
komplett von Dritten getragen werden (z. B. durch die Agentur für
Arbeit).
Die Teilnahme endet mit dem Ende der Versicherung bei der AOK
Rheinland/Hamburg. Sie endet außerdem bei Verlegung des
Wohnsitzes ins Ausland; dies gilt nicht für Mitglieder, die eine
versicherungspflichtige
Beschäftigung
oder
hauptberuflich
selbstständige Tätigkeit in Deutschland ausüben und ihren Wohnsitz
ins
angrenzende
Ausland
verlegen
(Grenzgänger).
Versicherungsunterbrechungen bis zu zwei Monaten sind für die
Durchführung des Tarifes unschädlich.
Die Teilnahme am Tarif kann ordentlich nach Ablauf der
Bindungsfrist mit einer Frist von einem Monat zum Jahresende durch
das Mitglied gekündigt werden; die Kündigung der Mitgliedschaft ist
frühestens zum Ablauf des Kalenderjahres möglich, zu dem die
Teilnahme am Tarif ordentlich gekündigt wurde.
Die Teilnahme am Tarif kann ggf. durch das Mitglied ausnahmsweise
gekündigt werden, wenn sich eine Reduzierung des Einkommens
des Familienverbundes ergeben hat. Die Teilnahme endet in diesem
Fall vorzeitig mit Ablauf des Kalendermonats, in dem die Kündigung
der AOK Rheinland/Hamburg zugeht.
Bindungsfrist
Mit dem Beginn der Tarifteilnahme tritt für das Mitglied eine
Bindungsfrist von einem Kalenderjahr in Kraft. Diese Bindungsfrist
bezieht sich sowohl auf den gewählten Tarif als auch auf die
Mitgliedschaft bei der AOK Rheinland/Hamburg.
Leistungen
Erstattet werden die in Deutschland bzw. im Rahmen des § 13
Abs. 4 SGB V entstandenen nachgewiesenen Kosten für medizinisch
notwendigen Zahnersatz. Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz
von einem Vertragszahnarzt eingegliedert wird. Als Leistung im
Sinne des Tarifs zählen nicht Füllungen und Implantate
Der Tarif gilt nicht, wenn der Zahnersatz aufgrund eines
Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der
Unfallversicherung oder durch Selbstverschulden des Versicherten
erforderlich wird. Ansprüche auf Beihilfe oder freie Heilfürsorge im
Krankheitsfall sind vorrangig vor den Leistungen aus diesem Tarif.
In den ersten drei Jahren der Teilnahme am Tarif ist die Höhe der
Kostenerstattung begrenzt:
1. Jahr
2. Jahr
3. Jahr
maximal 250,00 EUR
maximal 500,00 EUR
maximal 750,00 EUR
Eine langfristige Teilnahme an diesem Tarif wird belohnt. So erhöht
sich der Erstattungsanspruch mit der Dauer der Teilnahme am Tarif
wie folgt:
ab dem
ab dem
ab dem
7. Jahr
10. Jahr
13. Jahr
um 5 % des Leistungsbetrages
um 10 % des Leistungsbetrages
um 20 % des Leistungsbetrages
Der Anspruch auf Kostenerstattung setzt mit dem Tag des Eingangs
der ersten Prämienzahlung bei der AOK Rheinland/Hamburg ein und
bezieht sich nur auf Leistungen, die nach diesem Datum beginnen,
es sei denn, die Prämie ist noch nicht fällig geworden. Der Anspruch
auf Kostenerstattung ruht grundsätzlich bis zur vollständigen Zahlung
der Prämien sowie der der AOK Rheinland/Hamburg ggf.
entstehenden Kosten, wenn eine Prämie nicht zum Fälligkeitstag
gezahlt wird. Eine rückwirkende Erstattung für Leistungen innerhalb
des Ruhenszeitraums ist grundsätzlich nicht möglich.
Prämie
Aufgrund der Wahl des Tarifes durch das Mitglied ist eine monatliche
Prämie zu zahlen, die jeweils zum Monatsersten für den folgenden
Kalendermonat zu zahlen ist. Bei Beginn der Teilnahme im laufenden
Monat ist die Prämie am nächsten Monatsersten nach Beginn der
Teilnahme fällig. Maßgeblich für die Bestimmung der Monatsprämie
ist jeweils das Alter des Versicherten zu Beginn des
Kalendermonats, für den die Prämie zu entrichten ist.
Altersklassen
bis zur Vollendung des
20. Lebensjahres
bis zur Vollendung des
40. Lebensjahres
bis zur Vollendung des
65. Lebensjahres
nach Vollendung des
65. Lebensjahres
Monatsprämie
2,10 EUR
6,80 EUR
12,70 EUR
19,10 EUR
Kostenerstattung
Zur Erstattung der verauslagten Kosten sind die Originalrechnungen
des Zahnarztes sowie bei privatärztlicher Behandlung der Heil- und
Kostenplan einzureichen.
Tarifbedingungen
Die Bedingungen des Tarifes können durch die AOK
Rheinland/Hamburg per Satzungsänderung mit Wirkung für die
Zukunft geändert werden.
Mit dem AOK-Wahltarif verdoppeln Sie den Leistungsbetrag der
gesetzlichen
Krankenversicherung
nach
§ 55
Abs. 1
Sozialgesetzbuch V.
Es gibt zwei Leistungsgrenzen:
a)
b)
Es wird höchstens der tatsächliche Rechnungsbetrag
erstattet.
Es werden die Leistungen der Krankenkasse nach dem
Sozialgesetzbuch V auf den Leistungsbetrag des
Wahltarifes angerechnet.
Eine Erstattung ist nur möglich, wenn sowohl das Datum der
Erstellung des Heil- und Kostenplanes als auch das
Eingliederungsdatum in die Zeit der Teilnahme am Tarif fallen.
AOK Clarimedis-ServiceCenter
Für Fragen rund um die Gesundheit steht Ihnen das AOK Clarimedis-ServiceCenter unter der kostenfreien Rufnummer
0800 0 326 326 zur Verfügung.
22WT260 – 01/17

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