Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart www.deutsche-rentenversicherung-bw.de [email protected] Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-21438 Eingangsstempel der Rehabilitationseinrichtung Ausfertigung für Deutsche Rentenversicherung Gilt als Kostenzusage Empfehlung für ein Ambulantes Stabilisierungs-Programm (ASP) der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg (neben ASP kann kein Reha-Sport oder Rheumafunktionstraining verordnet werden) 1 Versicherte(r) Versicherungsnummer geb. am Name, Vorname Straße, Hausnummer PostleitzahlWohnort 2Indikationsgruppe 3 Erkrankungen des Bewegungsapparates Neurologische Erkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen Psychosomatische Erkrankungen Stoffwechselerkrankungen Onkologische Erkrankungen Medizinische Rehabilitation erfolgte von ambulantstationär arbeitsunfähig entlassen bis voraussichtlich bis neinja Voraussichtliches Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bei Entlassung mind. 6 Stunden und länger zwischen 3 und unter 6 Stunden weniger als 3 Stunden Wird eine Leistung bezogen, die bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (z. B. Vorruhestandsleistungen)? neinja 4Entlassungsdiagnosen 1. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 2. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 3. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 4. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 5. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. Satz 1, Blatt 1 von 5 REHA 4850.01/17 ZUSATZ 0 = kein Zusatz 1 = zz. erscheinungsfrei 2 = akuter Schub/Rezidiv 3 = chronisch progredient 4 = Zustand nach 5 = Zustand nach Operation 6 = Zustand nach Amputation von Extremität(en)/Zustand nach Transplantation 7=Endoprothese/ Herzschrittmacher/ Bypass 8=Dialyse/Gefäßdilatation/ Thrombektomie SICHERHEIT 0 = gesicherte Diagnose 1=Verdachtsdiagnose BEHANDLUNGSERGEBNIS 0 = 1-3 trifft nicht zu 1=gebessert 2=unverändert 3=verschlechtert Versicherungsnummer Name, Vorname Ausfertigung für Deutsche Rentenversicherung 5 Begründung der Verordnung (Ausführliche Angaben entnehmen Sie dem Ärztlichen Entlassungsbericht) 6 Vorschläge für weiterführende Therapie in der Nachsorgeeinrichtung (unter Berücksichtigung der in der Rehamaßnahme angewandten Verfahren) 7 Sozialmedizinische Problembereiche, die bei dem ASP berücksichtigt werden sollen 8 Mit Patient vereinbarte Nachsorgeeinrichtung Name Anschrift 9Hinweis ASP sollte innerhalb von sechs Monaten nach Beendigung der Maßnahme begonnen werden. Bitte beachten Sie, dass ASP spätestens zwölf Monate nach der Entlassung aus der Hauptmaßnahme abgeschlossen sein muss. Danach verliert die Kostenzusage Ihre Gültigkeit. Erbrachte ASP-Leistungen können dann nicht mehr abgerechnet werden. Ort, Datum Unterschrift Versicherter Satz 2, Blatt 1 von 5 REHA 4850.01/17 Unterschrift Verantwortlicher Arzt und Stempel der Einrichtung Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart www.deutsche-rentenversicherung-bw.de [email protected] Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-21438 Eingangsstempel der Rehabilitationseinrichtung Ausfertigung für behandelnden Arzt Gilt als Kostenzusage Empfehlung für ein Ambulantes Stabilisierungs-Programm (ASP) der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg (neben ASP kann kein Reha-Sport oder Rheumafunktionstraining verordnet werden) 1 Versicherte(r) Versicherungsnummer geb. am Name, Vorname Straße, Hausnummer PostleitzahlWohnort 2Indikationsgruppe 3 Erkrankungen des Bewegungsapparates Neurologische Erkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen Psychosomatische Erkrankungen Stoffwechselerkrankungen Onkologische Erkrankungen Medizinische Rehabilitation erfolgte von ambulantstationär arbeitsunfähig entlassen bis voraussichtlich bis neinja Voraussichtliches Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bei Entlassung mind. 6 Stunden und länger zwischen 3 und unter 6 Stunden weniger als 3 Stunden Wird eine Leistung bezogen, die bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (z. B. Vorruhestandsleistungen)? neinja 4Entlassungsdiagnosen 1. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 2. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 3. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 4. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 5. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. Satz 1, Blatt 2 von 5 REHA 4850.01/17 ZUSATZ 0 = kein Zusatz 1 = zz. erscheinungsfrei 2 = akuter Schub/Rezidiv 3 = chronisch progredient 4 = Zustand nach 5 = Zustand nach Operation 6 = Zustand nach Amputation von Extremität(en)/Zustand nach Transplantation 7=Endoprothese/ Herzschrittmacher/ Bypass 8=Dialyse/Gefäßdilatation/ Thrombektomie SICHERHEIT 0 = gesicherte Diagnose 1=Verdachtsdiagnose BEHANDLUNGSERGEBNIS 0 = 1-3 trifft nicht zu 1=gebessert 2=unverändert 3=verschlechtert Versicherungsnummer Ausfertigung für behandelnden Arzt Name, Vorname 5 Begründung der Verordnung (Ausführliche Angaben entnehmen Sie dem Ärztlichen Entlassungsbericht) 6 Vorschläge für weiterführende Therapie in der Nachsorgeeinrichtung (unter Berücksichtigung der in der Rehamaßnahme angewandten Verfahren) 7 Sozialmedizinische Problembereiche, die bei dem ASP berücksichtigt werden sollen 8 Mit Patient vereinbarte Nachsorgeeinrichtung Name Anschrift 9Hinweis ASP sollte innerhalb von sechs Monaten nach Beendigung der Maßnahme begonnen werden. Bitte beachten Sie, dass ASP spätestens zwölf Monate nach der Entlassung aus der Hauptmaßnahme abgeschlossen sein muss. Danach verliert die Kostenzusage Ihre Gültigkeit. Erbrachte ASP-Leistungen können dann nicht mehr abgerechnet werden. Ort, Datum Unterschrift Versicherter Satz 2, Blatt 2 von 5 REHA 4850.01/17 Unterschrift Verantwortlicher Arzt und Stempel der Einrichtung Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart www.deutsche-rentenversicherung-bw.de [email protected] Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-21438 Eingangsstempel der Rehabilitationseinrichtung Ausfertigung für Klinik Gilt als Kostenzusage Empfehlung für ein Ambulantes Stabilisierungs-Programm (ASP) der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg (neben ASP kann kein Reha-Sport oder Rheumafunktionstraining verordnet werden) 1 Versicherte(r) Versicherungsnummer geb. am Name, Vorname Straße, Hausnummer PostleitzahlWohnort 2Indikationsgruppe 3 Erkrankungen des Bewegungsapparates Neurologische Erkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen Psychosomatische Erkrankungen Stoffwechselerkrankungen Onkologische Erkrankungen Medizinische Rehabilitation erfolgte von ambulantstationär arbeitsunfähig entlassen bis voraussichtlich bis neinja Voraussichtliches Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bei Entlassung mind. 6 Stunden und länger zwischen 3 und unter 6 Stunden weniger als 3 Stunden Wird eine Leistung bezogen, die bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (z. B. Vorruhestandsleistungen)? neinja 4Entlassungsdiagnosen 1. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 2. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 3. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 4. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 5. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. Satz 1, Blatt 3 von 5 REHA 4850.01/17 ZUSATZ 0 = kein Zusatz 1 = zz. erscheinungsfrei 2 = akuter Schub/Rezidiv 3 = chronisch progredient 4 = Zustand nach 5 = Zustand nach Operation 6 = Zustand nach Amputation von Extremität(en)/Zustand nach Transplantation 7=Endoprothese/ Herzschrittmacher/ Bypass 8=Dialyse/Gefäßdilatation/ Thrombektomie SICHERHEIT 0 = gesicherte Diagnose 1=Verdachtsdiagnose BEHANDLUNGSERGEBNIS 0 = 1-3 trifft nicht zu 1=gebessert 2=unverändert 3=verschlechtert Versicherungsnummer Ausfertigung für Klinik Name, Vorname 5 Begründung der Verordnung (Ausführliche Angaben entnehmen Sie dem Ärztlichen Entlassungsbericht) 6 Vorschläge für weiterführende Therapie in der Nachsorgeeinrichtung (unter Berücksichtigung der in der Rehamaßnahme angewandten Verfahren) 7 Sozialmedizinische Problembereiche, die bei dem ASP berücksichtigt werden sollen 8 Mit Patient vereinbarte Nachsorgeeinrichtung Name Anschrift 9Hinweis ASP sollte innerhalb von sechs Monaten nach Beendigung der Maßnahme begonnen werden. Bitte beachten Sie, dass ASP spätestens zwölf Monate nach der Entlassung aus der Hauptmaßnahme abgeschlossen sein muss. Danach verliert die Kostenzusage Ihre Gültigkeit. Erbrachte ASP-Leistungen können dann nicht mehr abgerechnet werden. Ort, Datum Unterschrift Versicherter Satz 2, Blatt 3 von 5 REHA 4850.01/17 Unterschrift Verantwortlicher Arzt und Stempel der Einrichtung Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart www.deutsche-rentenversicherung-bw.de [email protected] Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-21438 Eingangsstempel der Rehabilitationseinrichtung Ausfertigung für die Versicherte/den Versicherten Gilt als Kostenzusage Empfehlung für ein Ambulantes Stabilisierungs-Programm (ASP) der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg (neben ASP kann kein Reha-Sport oder Rheumafunktionstraining verordnet werden) 1 Versicherte(r) Versicherungsnummer geb. am Name, Vorname Straße, Hausnummer PostleitzahlWohnort 2Indikationsgruppe 3 Erkrankungen des Bewegungsapparates Neurologische Erkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen Psychosomatische Erkrankungen Stoffwechselerkrankungen Onkologische Erkrankungen Medizinische Rehabilitation erfolgte von ambulantstationär arbeitsunfähig entlassen bis voraussichtlich bis neinja Voraussichtliches Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bei Entlassung mind. 6 Stunden und länger zwischen 3 und unter 6 Stunden weniger als 3 Stunden Wird eine Leistung bezogen, die bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (z. B. Vorruhestandsleistungen)? neinja 4Entlassungsdiagnosen 1. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 2. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 3. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 4. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 5. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. Satz 1, Blatt 4 von 5 REHA 4850.01/17 ZUSATZ 0 = kein Zusatz 1 = zz. erscheinungsfrei 2 = akuter Schub/Rezidiv 3 = chronisch progredient 4 = Zustand nach 5 = Zustand nach Operation 6 = Zustand nach Amputation von Extremität(en)/Zustand nach Transplantation 7=Endoprothese/ Herzschrittmacher/ Bypass 8=Dialyse/Gefäßdilatation/ Thrombektomie SICHERHEIT 0 = gesicherte Diagnose 1=Verdachtsdiagnose BEHANDLUNGSERGEBNIS 0 = 1-3 trifft nicht zu 1=gebessert 2=unverändert 3=verschlechtert Versicherungsnummer Name, Vorname Ausfertigung für die Versicherte/den Versicherten 5 Begründung der Verordnung (Ausführliche Angaben entnehmen Sie dem Ärztlichen Entlassungsbericht) 6 Vorschläge für weiterführende Therapie in der Nachsorgeeinrichtung (unter Berücksichtigung der in der Rehamaßnahme angewandten Verfahren) 7 Sozialmedizinische Problembereiche, die bei dem ASP berücksichtigt werden sollen 8 Mit Patient vereinbarte Nachsorgeeinrichtung Name Anschrift 9Hinweis ASP sollte innerhalb von sechs Monaten nach Beendigung der Maßnahme begonnen werden. Bitte beachten Sie, dass ASP spätestens zwölf Monate nach der Entlassung aus der Hauptmaßnahme abgeschlossen sein muss. Danach verliert die Kostenzusage Ihre Gültigkeit. Erbrachte ASP-Leistungen können dann nicht mehr abgerechnet werden. Ort, Datum Unterschrift Versicherter Satz 2, Blatt 4 von 5 REHA 4850.01/17 Unterschrift Verantwortlicher Arzt und Stempel der Einrichtung Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart www.deutsche-rentenversicherung-bw.de [email protected] Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-21438 Eingangsstempel der Rehabilitationseinrichtung Ausfertigung für Nachsorgeeinrichtung Gilt als Kostenzusage Empfehlung für ein Ambulantes Stabilisierungs-Programm (ASP) der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg (neben ASP kann kein Reha-Sport oder Rheumafunktionstraining verordnet werden) 1 Versicherte(r) Versicherungsnummer geb. am Name, Vorname Straße, Hausnummer PostleitzahlWohnort 2Indikationsgruppe 3 Erkrankungen des Bewegungsapparates Neurologische Erkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen Psychosomatische Erkrankungen Stoffwechselerkrankungen Onkologische Erkrankungen Medizinische Rehabilitation erfolgte von ambulantstationär arbeitsunfähig entlassen bis voraussichtlich bis neinja Voraussichtliches Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bei Entlassung mind. 6 Stunden und länger zwischen 3 und unter 6 Stunden weniger als 3 Stunden Wird eine Leistung bezogen, die bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (z. B. Vorruhestandsleistungen)? neinja 4Entlassungsdiagnosen 1. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 2. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 3. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 4. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. 5. Diagnosenschlüssel ICD 10.Rev. Zusatz Sicherheit Beh. Ergeb. Satz 1, Blatt 5 von 5 REHA 4850.01/17 ZUSATZ 0 = kein Zusatz 1 = zz. erscheinungsfrei 2 = akuter Schub/Rezidiv 3 = chronisch progredient 4 = Zustand nach 5 = Zustand nach Operation 6 = Zustand nach Amputation von Extremität(en)/Zustand nach Transplantation 7=Endoprothese/ Herzschrittmacher/ Bypass 8=Dialyse/Gefäßdilatation/ Thrombektomie SICHERHEIT 0 = gesicherte Diagnose 1=Verdachtsdiagnose BEHANDLUNGSERGEBNIS 0 = 1-3 trifft nicht zu 1=gebessert 2=unverändert 3=verschlechtert Versicherungsnummer Ausfertigung für Nachsorgeeinrichtung Name, Vorname 5 Begründung der Verordnung (Ausführliche Angaben entnehmen Sie dem Ärztlichen Entlassungsbericht) 6 Vorschläge für weiterführende Therapie in der Nachsorgeeinrichtung (unter Berücksichtigung der in der Rehamaßnahme angewandten Verfahren) 7 Sozialmedizinische Problembereiche, die bei dem ASP berücksichtigt werden sollen 8 Mit Patient vereinbarte Nachsorgeeinrichtung Name Anschrift 9Hinweis ASP sollte innerhalb von sechs Monaten nach Beendigung der Maßnahme begonnen werden. Bitte beachten Sie, dass ASP spätestens zwölf Monate nach der Entlassung aus der Hauptmaßnahme abgeschlossen sein muss. Danach verliert die Kostenzusage Ihre Gültigkeit. Erbrachte ASP-Leistungen können dann nicht mehr abgerechnet werden. Ort, Datum Unterschrift Versicherter Satz 2, Blatt 5 von 5 REHA 4850.01/17 Unterschrift Verantwortlicher Arzt und Stempel der Einrichtung
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