Antrag auf Kostenerstattung für Mehrleistungen

Antrag auf Kostenerstattung für Mehrleistungen
Die AOK Niedersachsen stellt ihren Versicherten Mehrleistungen nach § 11 Abs. 6 SGB V und
Leistungen nach § 20 d Abs. 2 SGB V zur Verfügung. Versicherten werden die Kosten für die
beschriebenen Leistungen zu 80 Prozent erstattet, bis zu 250 Euro im Jahr für alle Mehrleistungen.
Kunden-Treuebonus
Jeder Versicherte der vom 1. Januar bis 31. Mai 2017 mindestens einen Tag bei der AOK
Niedersachsen versichert ist, verdoppelt seinen Anspruch auf 500 Euro im Jahr 2017.
Die Kostenerstattung wird beantragt für:
Name, Vorname: _______________________________________________________________
Geburtsdatum: _________________________________________________________________
Versichertennummer: ___________________________________________________________
Telefonnummer (freiwillige Angabe): _______________________________________________
Bitte beantworten Sie folgende Frage:
Kann eine private Zusatzversicherung bzw. ein anderer Kostenträger für die Kostenübernahme
der beantragten Leistungen in Anspruch genommen werden?
Ja, Name der Versicherung ____________________________________________________
Nein
Ich beantrage die Kostenerstattung für folgende Mehrleistung/en
(Zutreffendes bitte ankreuzen):
Schwangerschaft und Geburt
Toxoplasmosetest
Eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung
Nackenfaltenmessung
Triple-Test
Unterbringung einer Begleitperson im Elternzimmer
Geburtsvorbereitung für eine Begleitperson
Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Originalrechnung ausgestellt von einem Vertragsarzt
Originalrechnung für die Unterbringung einer Begleitperson im Elternzimmer
Originalrechnung für einen Geburtsvorbereitungskurs
Hautkrebsscreening (unter 35 Jahren)
Das Hautkrebsscreening wurde von einem zugelassenen Dermatologen/ Hautarzt durchgeführt.
Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Originalrechnung ausgestellt von einem Dermatologen/Hautarzt
Schutzimpfungen
Auslands- und Reiseimpfungen
Weitere Impfungen
Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Originalrechnung ausgestellt von einem Vertragsarzt/Gesundheitsamt
Ich bestätige, dass es sich nicht um eine beruflich bedingte Impfung oder um eine Impfung wegen eines beruflich bedingten
Auslandsaufenthaltes handelt. Die Impfung/en wurden von meinem Arzt auf Grundlage der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission
(STIKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI) bzw. in Verbindung mit den Reisehinweisen des Auswärtigen Amtes durchgeführt.
Osteopathie
Leistungen der Osteopathie
Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Originalrechnung ausgestellt von einem Osteopathen, der Mitglied eines Berufsverbandes
der Osteopathen ist oder eine osteopathische Ausbildung absolviert hat, die zum Beitritt in
einen Osteopathieverband berechtigt.
Homöopathie
Homöopathische Erstanamnese
Homöopathische Folgebehandlung
Arzneimittel der Homöopathie
Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Originalrechnung ausgestellt von einem Vertragsarzt mit der Zusatzqualifikation
Homöopathie
Originalrezept ausgestellt von einem Vertragsarzt mit der Zusatzqualifikation Homöopathie
Nur für Versicherte ab 18 Jahre: Ich bestätige, dass es sich nicht um ausgeschlossene Arzneimittel handelt (vgl. § 34 SGB V). Dazu
zählen u. a. Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten, Mund-Rachentherapeutika, Abführmittel, Arzneimittel gegen Reisekrankheit,
Arzneimittel zur Steigerung der sexuellen Potenz, Raucherentwöhnung, Zügelung des Appetits und Verbesserung des Haarwuchses.
Alternative Arzneimittel der Anthroposophie und Phytotherapie
Arzneimittel der Anthroposophie und Phytotherapie
Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Originalrezept ausgestellt von einem Vertragsarzt sowie die Rechnung der Apotheke
Nur für Versicherte ab 18 Jahre: Ich bestätige, dass es sich nicht um ausgeschlossene Arzneimittel handelt (vgl. § 34 SGB V). Dazu
zählen u. a. Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten, Mund-Rachentherapeutika, Abführmittel, Arzneimittel gegen Reisekrankheit,
Arzneimittel zur Steigerung der sexuellen Potenz, Raucherentwöhnung, Zügelung des Appetits und Verbesserung des Haarwuchses.
Professionelle Zahnreinigung
Erste professionelle Zahnreinigung in diesem Jahr
Zweite professionelle Zahnreinigung in diesem Jahr
Die Behandlung erfolgte in der Praxis eines zugelassenen Zahnarztes.
Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Originalrechnung ausgestellt von einem Zahnarzt
Bitte überweisen Sie die zu erstattenden Kosten auf folgendes Konto:
Name der Bank:
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BIC:
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IBAN:
Name (wenn Antragsteller und Kontoempfänger abweichen):
Ich bestätige, dass meine Angaben korrekt sind. Mir ist bewusst, dass zu Unrecht erhaltene
Kostenerstattungen zurückgezahlt werden müssen.
Ort, Datum
Unterschrift

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