ÜBERWEISERBOGEN
Patient:
Überweisende Praxis:
Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
(Verdachts-) Diagnose:
Geplante zahnärztliche Therapie:
Gewünschte chirurgische Therapie:
Risikoanamnese: (Allergien, Gerinnungshemmer, Bisphosphonate etc.)
PZR:
geplant
erfolgte am:
Nahtentfernung:
Oralchirurgie
Zahnarztpraxis
Röntgenbilder anbei:
nein
OPG
ZF
andere
per Email
CD
Druck
Sonstiges:
OPG zuschicken
Rückruf erbeten
Implantatberatung / socket preservation
Sonstiges:
Datum:
Unterschrift:

Überweisung an die Praxis für Mund-, Kiefer-, Gesichts

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