松山市保健所医事薬事課 救急医療担当 宛（FAX 923-6618） 平成 年 月 日 小児救急医療啓発出前講座申込書 実 施 種 別 ※御協力いた だ け る も の に✓を入れて く だ さ い 。 □出前講座の開催 □資料の設置 （ ※ 出 前 講座 で 配 布 す る 資 料と は 別 で 、 パ ン フ レ 部） ットラックなどに設置していただける部数 施設名 住所 担当者 TEL FAX 連絡先 E-mail 出前講座の開催希望日 開催日 ※以下は出前講座希望の場合のみ御記入ください。 平成 年 月 日 曜日 第 開催時間 時 分 開催する □上記施設名と同じ ～ 時 分 １ 希 施設名・住所 望 参加予定数 開催日 保護者： 名 その他： 名 平成 ※お子様は除いた人数 年 月 日 曜日 第 開催時間 時 分 開催する □上記施設名と同じ ～ 時 分 ２ 希 施設名・住所 望 参加予定数 開催日 保護者： 名 その他： 名 平成 ※お子様は除いた人数 年 月 日 曜日 第 開催時間 時 分 開催する □上記施設名と同じ ～ 時 分 ３ 希 施設名・住所 望 参加予定数 要望 事項 保護者： 名 その他： 名 ※お子様は除いた人数
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