オールシリコーンフォーリートレイキット

医療機器認証番号 223ACBZX00083000
クラス分類Ⅱ（管理医療機器）
オールシリコーンフォーリートレイキット
経尿道的導尿
使用目的
保　険
材料価格基準（平成28年4月現在）
別表Ⅰ…在宅004…在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー
ザブルカテーテル
別表Ⅱ…医科039…膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
別表Ⅴ…歯科018…膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
別表Ⅷ…調剤010…在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー
ザブルカテーテルをご参照ください。
特長と利点
1．カテーテルと採尿バッグの接続部があらかじめ熱縮チューブによりシールさ
れた閉鎖式システム
〔キット内容〕
オールシリコーンフォーリーカテーテル、採尿バッグ、手袋、綿棒 3本、ガーゼ
2枚、敷布 2枚、滅菌水入りバルーン拡張器、潤滑ゼリー、トレイ
※このキットには消毒液が付いておりません。
トレイキット
規　格
品目コード
サイズ呼称
800 000 7705
14Fr
800 000 7704
800 000 7706
800 000 7707
800 001 0808
800 001 0809
800 001 0810
800 001 0811
800 000 7708
800 000 7709
800 000 7710
12Fr
16Fr
バルーン容量
全長
14Fr
20Fr
22Fr
24Fr
採尿バッグ容量
オレンジ
レッド
12Fr
18Fr
ホワイト
グリーン
5mL
18Fr
16Fr
バルブカラーカテーテル色
430mm
10mL
ホワイト
グリーン
オレンジ
透明
2500mL
レッド
イエロー
バイオレット
ブルー
包装：10 キット／箱・滅菌済
別表Ⅰ　在宅
材料価格基準（平成28年4月現在）
［診療報酬の算定方法別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科点数表」という。
）の第2章第2部に規定する特定保険医療
材料及びその材料価格］
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ
（1）一般型
①カフ付き気管切開チューブ
アカフ上部吸引機能あり
ⅰ一重管
￥4,350
732730000
クリニートラキオストミーチューブ（カフ付吸引あり）
イカフ上部吸引機能なし
ⅰ一重管
②カフなし気管切開チューブ
￥3,730
732750000
￥4,120
732770000
気管切開チューブ（B型）
、クリニートラキオス
トミーチューブ（カフ付吸引なし）
クリニートラキオストミーチューブ（カフなし）
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
（2）２管一般（Ⅱ）
①標準型
￥594
728370000
オールシリコーンフォーリーカテーテル（成人用）
［単品、タイプCU、トレイキット]
②閉鎖式導尿システム
￥633
710010897
オールシリコーンフォーリーカテーテル［トレイキッ
トBC液付き、精密計バック付、低床バック付］
￥2,090
728400000
（5）特定（Ⅱ）
オールシリコーンフォーリーカテーテル（小児
用）、オールシリコーンフォーリーカテーテル
３WAY、チーマンバルーンカテーテル
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル
（1）経鼻用
①一般用
￥180
732800000
マーゲンゾンデ栄養用、胃腸カテーテル栄養用
③経腸栄養用
￥1,600
732820000
シリコーンEDチューブ
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
（1）化学療法用
￥3,500
710010649
アキュフューザー（持続タイプ）
※抗悪性腫瘍製剤等を使用の場合
（2）標準型
￥3,420
710010300
（3）PCA型
￥4,450
710010909
アキュフューザー（持続タイプ）
※上記（1）以外で使用の場合
アキュフューザー（ボーラス注入付加タイプ）
材料価格基準（平成28年4月現在）
別表Ⅱ　医科
［医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10部、第11部及び第12部に規定する特定保険医療材料（フィ
ルムを除く。
）及びその材料価格］
分野・機能区分
材料価格
010 血管造影用マイクロカテーテル
（1）オーバーザワイヤー
①選択的アプローチ型
（ア）ブレードあり
②造影能強化型
特定器材コード製品名
￥41,800
732970000
￥31,400
732990000
マイクロカテーテル（ポルティエ、ミラボーⅡ、
ロウズ、nano、デルニエールシリーズ）
マイクロカテーテル（リバージュ）
分野・機能区分
材料価格
012 血管造影用ガイドワイヤー
（3）微細血管用
￥15,000
特定器材コード製品名
分野・機能区分
017 3管分離逆止弁付
バルーン直腸カテーテル
特定器材コード製品名
材料価格
￥1,160
738210000
728040000
ダジュールワイヤー、パッセ
三管分離逆止弁付直腸カテーテル（Yチューブ）
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
アキュフューザー（持続タイプ）
（1）化学療法用
￥3,500
710010651
※抗悪性腫瘍製剤等を使用の場合
アキュフューザー（持続タイプ）
（2）標準型
￥3,420
738240000
※上記（1）以外で使用の場合
（3）PCA型
￥4,450
710010912
アキュフューザー（ボーラス注入付加タイプ）
分野・機能区分
026 栄養カテーテル
（1）経鼻用
①一般用
③経腸栄養用
材料価格
分野・機能区分
027 気管内チューブ
（1）カフあり
材料価格
②カフ上部吸引機能なし
（2）カフなし
分野・機能区分
028 胃管カテーテル
（2）ダブルルーメン
①標準型
￥180
￥1,600
特定器材コード製品名
733220000
733240000
特定器材コード製品名
￥587
733280000
￥605
733290000
材料価格
￥496
マーゲンゾンデ栄養用、胃腸カテーテル栄養用
シリコーンEDチューブ
クリニートラキアルチューブ（スパイラルワイ
ヤー型カフ付き）、気管内チューブ（標準型カフ
付き、Schroeder Dスタイレットキット）
クリニートラキアルチューブ（スパイラルワイ
ヤー型カフなし）
特定器材コード製品名
733310000
サンプカテーテル
材料価格基準（平成28年4月現在）
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
（2）２管一般（Ⅱ）
①標準型
￥594
728730000
②閉鎖式導尿システム
￥633
710010926
（5）特定（Ⅱ）
￥2,090
728760000
（6）圧迫止血
￥4,600
728790000
オールシリコーンフォーリーカテーテル（成人
用）［単品、タイプCU、トレイキット]
オールシリコーンフォーリーカテーテル［トレ
イキットBC液付き、精密計バック付、低床バッ
ク付］
オールシリコーンフォーリーカテーテル（小児
用）、オールシリコーンフォーリーカテーテル
３WAY、チーマンバルーンカテーテル
ヘマチュリアバルーンカテーテル
分野・機能区分
材料価格
096 胃･食道静脈瘤圧迫止血用チューブ
（1）食道止血用
￥29,000
（2）胃止血用
￥29,700
（3）胃･食道止血用
￥56,600
特定器材コード製品名
分野・機能区分
材料価格
097 食道静脈瘤硬化療法用セット
特定器材コード製品名
736610000
736620000
736630000
S-Bチューブ42型
S-Bチューブ52型
S-Bチューブ53型
（2）食道静脈瘤硬化療法
用内視鏡固定用バルーン
￥7,070
729490000
内視鏡装着用バルーン［多目的、6cm含む］
（4）食道静脈瘤硬化療法
用ガイドチューブ
￥33,600
729510000
EIS多目的ガイドチューブ
分野・機能区分
材料価格
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ
（2）ワンピース型
￥58,100
特定器材コード製品名
分野・機能区分
材料価格
133 血管内手術用カテーテル
（9）血栓除去用カテーテル
①バルーン付き
ア一般型
￥12,100
特定器材コード製品名
736900000
737460000
脊髄空洞症用シャントチューブ
血栓除去用カテーテル
別表Ⅴ　歯科
材料価格基準（平成28年4月現在）
［歯科点数表の第２章第５部、第８部、第９部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格］
分野・機能区分
014 栄養カテーテル
（1）経鼻用
①一般用
③経腸栄養用
材料価格
分野・機能区分
015 気管内チューブ
（1）カフあり
材料価格
②カフ上部吸引機能なし
（2）カフなし
分野・機能区分
016 胃管カテーテル
（2）ダブルルーメン
①標準型
￥180
￥1,600
特定器材コード製品名
710010143
710010146
マーゲンゾンデ栄養用、胃腸カテーテル栄養用
シリコーンEDチューブ
特定器材コード製品名
￥587
710010149
クリニートラキアルチューブ（スパイラルワイ
ヤー型カフ付き）
、気管内チューブ（標準型カフ付
き、Schroeder Dスタイレットキット）
￥605
710010150
クリニートラキアルチューブ（スパイラルワイ
ヤー型カフなし）
材料価格
￥496
分野・機能区分
材料価格
017 吸引留置カテーテル
（2）受動吸引型
①フィルム・チューブドレーン
アフィルム型
￥262
イチューブ型
￥920
特定器材コード製品名
710010152
サンプカテーテル
特定器材コード製品名
710010156
710010157
ストレートドレーン
マルチドレーン、キャップドレーン、デュアルドレーン
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
（2）２管一般（Ⅱ）
①標準型
￥594
710010159
オールシリコーンフォーリーカテーテル（成人用）
［単品、タイプCU、トレイキット]
②閉鎖式導尿システム
￥633
710010968
オールシリコーンフォーリーカテーテル［トレイキッ
トBC液付き、精密計バック付、低床バック付］
（5）特定（Ⅱ）
￥2,090
710010162
（6）圧迫止血
￥4,600
710010163
オールシリコーンフォーリーカテーテル（小児
用）、オールシリコーンフォーリーカテーテル
３WAY、チーマンバルーンカテーテル
ヘマチュリアバルーンカテーテル
材料価格基準（平成28年4月現在）
分野・機能区分
材料価格
030 気管切開後留置用チューブ
（1）一般型
①カフ付き気管切開チューブ
アカフ上部吸引機能あり
ⅰ一重管
￥4,350
イカフ上部吸引機能なし
ⅰ一重管
②カフなし気管切開チューブ
特定器材コード製品名
710010970
クリニートラキオストミーチューブ（カフ付吸引あり）
￥3,730
710010972
￥4,120
710010974
気管切開チューブ（B型）
、クリニートラキオス
トミーチューブ（カフ付吸引なし）
クリニートラキオストミーチューブ（カフなし）
別表Ⅷ　調剤
［別表第三調剤報酬点数表に規定する特定保険医療材料及びその材料価格］
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル
（1）経鼻用
①一般用
￥180
737960000
マーゲンゾンデ栄養用、胃腸カテーテル栄養用
③経腸栄養用
￥1,600
737980000
シリコーンEDチューブ
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
（1）化学療法用
￥3,500
710010978
アキュフューザー（持続タイプ）
※抗悪性腫瘍製剤等を使用の場合
（2）標準型
￥3,420
710010096
（3）PCA型
￥4,450
710010979
アキュフューザー（持続タイプ）
※上記（1）以外で使用の場合
アキュフューザー（ボーラス注入付加タイプ）
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ
（1）一般型
①カフ付き気管切開チューブ
アカフ上部吸引機能あり
ⅰ一重管
￥4,350
710010795
クリニートラキオストミーチューブ（カフ付吸引あり）
イカフ上部吸引機能なし
ⅰ一重管
②カフなし気管切開チューブ
￥3,730
710010797
￥4,120
710010799
気管切開チューブ（B型）
、クリニートラキオス
トミーチューブ（カフ付吸引なし）
クリニートラキオストミーチューブ（カフなし）
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
（2）２管一般（Ⅱ）
①標準型
￥594
710010803
オールシリコーンフォーリーカテーテル（成人用）
［単品、タイプCU、トレイキット]
②閉鎖式導尿システム
￥633
710010980
オールシリコーンフォーリーカテーテル［トレイキッ
トBC液付き、精密計バック付、低床バック付］
￥2,090
710010806
（5）特定（Ⅱ）
オールシリコーンフォーリーカテーテル（小児
用）、オールシリコーンフォーリーカテーテル
３WAY、チーマンバルーンカテーテル

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