（銀行振込の場合）
「福島大学しのぶ育英奨学金基金」振込連絡表
FAX 024-548-3180 〒960-1296 福島県福島市金谷川 1 番地 福島大学総務課 宛
おところ
（郵便番号 − )
寄附金額 円
続柄
寄附者
おなまえ
様
( 電話番号
− − )
お振込み年月日 年 月 日
□卒業生（ 学部・学類・研究科）
□在学生保護者（ 学類・研究科）
□企業方（ ）
□その他（ ）
□教職員
◆お振込み名義をご教示ください。いずれかをチェック願います。
□上記と同じ □上記と異なる→ご記入ください（ ）
※個人情報の利用について
提出いただいた書類の個人情報は、本事業に関する手続きのみに使用し、第三者に開示・提供・預託することはありません。
ただし、ご承諾いただける場合は、寄附者の方々のご芳名を本学ホームページに掲載し、永く本学の記録に留めさせていただきます。
ご芳名のホームページ掲載について、いずれかをチェック願います。 □承諾する □承諾しない

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