受付番号 2016 年度 同志社大学学費減免申請書 (新潟県糸魚川市大規模火災による被害) 2017 年 同 志 社 大 学 長 様 月 日 下記内容に相違ありません。 署名捺印のうえ、2016 年度秋学期授業料の 1/2 の減免を申請いたします。 学 本 I 生 - D - 現在の住所 〒( 印 氏 名 ) - 又は 人 連 絡 先 TEL ( 家 フリガナ 氏 ) - 名 勤務先 続柄 TEL( ) - 計 被災時の 支 住 所 持 現在の住所 〒( - ) TEL ( ) - ( )方・呼 連 絡 先 〒( - ) TEL ( ) - ( )方・呼 又は 者 家 族 欄 氏 名 続 柄 年 令 職 歴 ・ 学 校 ・ 学 年 同一世帯全員を 記入して下さい 本人・家計 支持者は除く 被災状況 特別措置対象者として該当する番号(次頁(1)~(6))を記入のうえ、被災状況について出来るだけ 詳しくお書きください。 提出書類 (詳しくは次頁を参照) □罹災証明書(コピー可) に代わる者) ) □平成 28 年(平成 27 年分)所得証明書(家計支持者(父母両方、もしくはそれ □戸籍全部事項証明書 □死亡診断書(コピー可) □診断書(コピー可) □その他( ) 備 考 決 裁 面接者名 審査 対 象 在学生全員 受付期間 2017年1月6日(金)~1月31日(火) 受付場所 今出川校地:学生生活課(寒梅館 1F) 京田辺校地:学生生活課(成心館 1F) 申請時に持参するもの (※以下以外にも追加で書類を求めることがあります) 学費減免申請書【本学所定用紙】 振込依頼書 兼 学費充当確認書【本学所定用紙】 (返納が生じない場合も全員提出頂きます) 罹災証明書(コピー可)*家屋被災の場合は、罹災証明書が必要です。 家計支持者(父母両方、もしくはそれに代わる者)の平成 28 年(平成 27 年分)所得証明書 母子(父子)家庭の場合で、申請の事由が(1) (2)以外の場合: 戸籍全部事項証明書(戸籍 謄本) (最近3ヶ月以内に発行したもの) 申請の事由が(1) (2)の場合: 死亡診断書(コピー可) 申請の事由が(3) (4)の場合: 診断書(コピー可) 学生証 印鑑 学費減免申請書記入上の注意: 「被災状況」の欄には、特別措置対象者として該当する番号(下記の (1)~(6) )を記入のうえ、被災状況について出来るだけ詳しくお書きください。 (1)災害により家計支持者であるご父母のいずれかが亡くなられた方。 (2)家計支持者がご父母以外の場合、災害により家計支持者が亡くなられた方。 (3)災害により家計支持者であるご父母のいずれかが負傷され、入院し、長期加療が必要な方。 (4)家計支持者がご父母以外の場合、災害により家計支持者が負傷され、入院し、長期加療が必要な方。 (5)災害により家計支持者の居住する家屋が消失した場合、又は半壊以上の損壊により引き続き同家屋に 居住することが困難と認められる方。 (6)その他災害により上記(1)~(5)と同等の被害を受けたと認められる方。
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