1 同志社大学学費減免申請書［PDF 183KB］

受付番号
2016 年度同志社大学学費減免申請書（鳥取県中部地震による被害）
2016 年
同志社大学長様
月
日
下記内容に相違ありません。
署名捺印のうえ、2016 年度秋学期授業料の 1／2 の減免を申請いたします。
学
本
I
生
－
D
－
現在の住所〒(
印
氏名
)
－
又は
人
連絡先 TEL (
家
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
)
－
名
勤務先
続柄
TEL(
)
－
計
被災時の
支
住
所
持
現在の住所
〒(
－
) TEL (
)
－
(
)方・呼
連絡先〒(
－
) TEL (
)
－
(
)方・呼
又は
者
家族欄
氏
名
続柄年令
職歴・学校・学
年
同一世帯全員を
記入して下さい
本人・家計
支持者は除く
被災状況
特別措置対象者として該当する番号（次頁（１）～（６））を記入のうえ、被災状況について出来るだけ
詳しくお書きください。
提出書類（詳しくは次頁を参照）
□罹災証明書（コピー可）
に代わる者）
）
□平成 28 年（平成 27 年分）所得証明書（家計支持者（父母両方、もしくはそれ
□戸籍全部事項証明書
□死亡診断書（コピー可） □診断書（コピー可）
□その他（
）
備
考
決
裁
面接者名
審査
対
象
在学生全員
受付期間
２０１６年１１月１日（火）～１１月３０日（水）
受付場所
今出川校地：学生生活課（寒梅館 1F）
京田辺校地：学生生活課（成心館 1F）

申請時に持参するもの（※以下以外にも追加で書類を求めることがあります）

学費減免申請書【本学所定用紙】

振込依頼書兼学費充当確認書【本学所定用紙】
（返納が生じない場合も全員提出頂きます）

罹災証明書（コピー可）＊家屋被災の場合は、罹災証明書が必要です。

家計支持者（父母両方、もしくはそれに代わる者）の平成 28 年（平成 27 年分）所得証明書

母子（父子）家庭の場合で、申請の事由が（１）
（２）以外の場合：戸籍全部事項証明書（戸籍
謄本）
（最近３ヶ月以内に発行したもの）


申請の事由が（１）
（２）の場合：死亡診断書（コピー可）

申請の事由が（３）
（４）の場合：診断書（コピー可）

学生証

印鑑
学費減免申請書記入上の注意：
｢被災状況｣の欄には、特別措置対象者として該当する番号（下記の
（１）～（６）
）を記入のうえ、被災状況について出来るだけ詳しくお書きください。
（１）災害により家計支持者であるご父母のいずれかが亡くなられた方。
（２）家計支持者がご父母以外の場合、災害により家計支持者が亡くなられた方。
（３）災害により家計支持者であるご父母のいずれかが負傷され、入院し、長期加療が必要な方。
（４）家計支持者がご父母以外の場合、災害により家計支持者が負傷され、入院し、長期加療が必要な方。
（５）災害により家計支持者の居住する家屋が消失した場合、又は半壊以上の損壊により引き続き同家屋に
居住することが困難と認められる方。
（６）その他災害により学費支弁が著しく困難であると認められる方。

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