④選手登録書

第42回夷隅郡市一周駅伝大会（ロドリゴ駅伝）選手登録書
夷隅郡体育協会
会長　木村　三津男　様
代表者住所　：
氏　名　：
代表者電話　：
中止時の連絡先
㊞
（　）　【自宅　・勤務先　・携帯　】
（　）　第42回夷隅郡市一周駅伝大会に下記のとおり選手登録します。
チーム名及び学校名等
出場種別　（該当箇所を○で囲んでください）
中学男子　・　中学女子　・　高校　・　一般　・　女子　・　オープン
ふりがな
氏　名
性別
生年月日
住所（中高生省略可）
監　督
１区
２区
選
３区
４区
手
５区
６区
１
補
欠
２
３
４
５
※ふりがなは、必ず記入してください。【締切日 1月22日（日）期限厳守】
電話（中高生省略可）

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