③申込用紙

第４２回夷隅郡市一周駅伝大会参加申込書
夷隅郡体育協会
会長木村三津男
様
代表者住所：
氏
名：
㊞
連絡先：
（
）
【自宅・勤務先・携帯】
F
A X：
第４２回夷隅郡市一周駅伝大会（ロドリゴ駅伝）に下記のとおり、参加申し込みします。
フリガナ
チーム
及
び
学校名等
参加種別
（○で囲
む）
中学男子・中学女子・高校・一般・女子・オープン
ふりがな
氏
名
性別
生年月日
住
所
電話番号
監督
タスキ
（括弧に○
印）
【
】主催者側のタスキを使用（8cm×180cm）
【
】自チームで用意する
※受付期間：平成 28 年 12 月 20 日(火)～平成 29 年 1 月 8 日(日)必着
※参加費用は平成 29 年 1 月 22 日(日)までに振込、現金、現金書留（必着）にて納付くださ
い。（1 団体 3,000 円
中学生、高校生は除く。）
※振込先：裏面へ
・郵送及びＦＡＸ（0470-68-7130）
、提出された場合は、受付確認の電話をお願いします。

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