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.1
P
R
E
S
E
N
R
A
T
I
O
NO
FC
A
S
E
f
:
e
r
e5
0歳男性がアミノトランスブエラーゼ、高 B
i
l、貧血、急性管障害で入
D
r
.N
n
e
k
aN
.U
院した。
患者は入院の 6 目前までは元気で、疲労感と気分不良が進行した。その翌日、腹部膨満感
と放散する腹痛を伴った非出血性で非組汁性の幅吐があった。彼は熱っぽく感じたが、体
5
.
5度だった。痛みに対し、処方築なしで買える薬と家族からシプロフロキサシンを
温は 3
もらった。入院 3日前、家族が皮膚と眼が黄色いことに気付き、救急搬送となった。
6
.
7皮、血圧 122/81、脈拍 71、呼吸数が 1
6、S
p
0
2は 9
2
%
R
Aだった。
救急外来では、体温 3
曹は黄痘があり、強膜は黄染しており腹部は膨隆
意織糟明で羽ばたき援戦はなかった。皮I
:l:正常だった。アセトアミノフェンの血中濃度は 3
μ 日I
m
l以
して硬かった。他の身体所見 I
下で、 H
A
VI
g
M抗体と H
B
V表面抗原と H
B
VI
g
M抗体と H
C
V抗体と H
I
V
lp
2
4抗原と H
I
V
1・
I
H
V
2抗体は陰性だった。{也の検査結果は T
a
b
l
e
lに示す。 M
y
c
o
b
a
c
t
e
i
u
mt
u
b
e
r
c
u
1
0
s
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sに
F
N vと腹部エコーがなされた。
対する I
日
D
r
.S
t
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p
h
e
nR
.L
e
e腹部エコーでは門脈と粗くて不均一な肝、限局性病変がないことがわか
った。H!
I
奨は収縮しており、盤肥厚と胞泥があった。胆石はなく、 M
u
r
p
h
yサインは陰性だ
原性であった。
った。腎実質は両腎でエコーj
D
r
.U
f
e
r
e
Nアセチルシステインにより管理され、患者は病続に入院した。吐き気と間欠性の幅吐が
持続した。 咳も出現したが、熱はなかった。指でのパルスオキシメーターで測定された酸
1の酸素が鼻カニューレ
素飽和度は断続的に 8
5
協と低く、十分な酸素を確保するために公4
Tが施行され、 E
市塞桧の
によ 0投与された。入院 2日目、姉塞栓の評価のために胸部造影 C
徴{農はなく、右}怖に胸水と附肺に無気肺が認められた。動脈血ガスにより測定された動脈
酸素飽和度は 9
9
略と高かったの入院 3日目、急性腎障害は進行し、貧血も感くなり、態者は
I
ι
Uに転棟した。末梢血塗抹検査では、赤血球大小不同と有線赤血球と糠細胞と少ない分裂
赤血球と有核赤血球と中毒性頼粒形成を伴う多形核細胞が明らかになった。直接抗グロプ
リン試験は
a
b
1
e
lに示す。 2単位の赤血球輸血がなされ、 P
I
P
C
/
T
百Zにより管理さ
陰性で、他の結果は T
C
U搬送となった。
れ
、 I
楽院時、黒色{更と深呼吸にて増悪する軽度の放散する腹痛を訴えた。彼は高脂血症があり、
入院 7ヶ月前から 2ヶ月聞の問、名前のわからないコレステロールを下げる築を飲んでい
た。現在は何も内服しておらず、ハープサプリメントやアーユルヴェーダ療法はしていな
い。最終飲酒は入院 6 ヶ月前だが、前は月に何回か、度が過ぎて飲んでいた。彼はインド
北部の農村地域に住み、園芸家として働き、牛を飼っていた。入院 2週間前、ニューイン
グランドの妊娠した娘を訪問するために旅をした。旅の前に彼はインド北部のいくつかの
結婚式に出席した。客同士で食事をシェアしたが、病気の人との接触は病人との接触はな
かった。父親は 60i
識で肝臓疾息で亡くなった。
士、体温が 36.9度、血圧 1381
旬、脈拍が 90、l
呼吸数が 1
4、Sp02が 94
略(
41)だっ
身体所見l
た。意識ははっきりしており構音障害や羽ばたき援戦はなかった。皮膚は黄痘がかつてお
:1:黄染していた。クモ状血管腫や手掌紅斑はなかったq 心音は正常で雑音な
り、眼球結膜1
かった。頚静脈怒張はなかった。腹部は超嬬動音は正常で、軟で程度膨隆し、触言舎で程度
の痛みがあった。肝臓の辺縁は明瞭で圧痛はなく、牌腫はなかった。上肢や下腿の浮廠は
i、Bil2+、潜
なかった。直腸診では便潜血陽性の褐色の使の付着があった。検尿では、糖 2
比重が1.010、pHが 7だった。尿中 N
aは 6
7
'
刷。1/1
L
、尿中 C
rが 36mg/ldLだ
血 2+、資自 2+
った。追加の画像検査がなされた。
D
r
.
L
e
eガドリニウムでの腹部 M
R
Iでは軽度の脂肪肝、腕護壁浮服を伴い収縮した胞察、十
二指腸を取り囲む液体と脂肪を示唆する軽度の変化を示したの門脈はよく見えなかった。
D
r
.U
f
e
r
e
Nアセチルシステインと P
I
P
C
/
T
A
Zが継続した。腎臓と肝臓に関してコンサルトさ
れた。
D
I
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F
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聞T
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L
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w
r
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c
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i吋 n
a
nインドから i
訪れたこの 5
0歳男性は短期聞の前立腺疾風と 3日間
の胃腸症状と黄痘を伴い、急性の経過をたどった。白血球増多と P
T延長を伴う急性肝炎の
所見だった。溶血、急性腎障害、メトヘモグロビン血症の徴候を伴って、急速に貧血が進
行した。鑑別診断を上げるためにはこの患者が急性肝不全であったかが重要ーである。
N
o
.
2
急性肝不全
脳症がないことを考慮すると本愚者は、急性肝不全の診断基準を全ては満たしている訳
倍という数値はその診断を強く疑い、病態
ではない。しかしながら、国際基潜値の1.5
もまだ完成していない段階でもある。急性肝不全は劇症あるいは亜劇症の状態になるこ
とがある。劇症肝不全は急性肝不全の発症から B週間以内に脳症が出現するものと定義
されている。
方で、亜劇症のものは 8-26週間の聞との定義がある。検査データは一
般的には肝細胞の壊死を反映したものが認められる。急性肝不全では消化器症状、炎症
霊 応 、 急 性 腎 障 害 、 易 出 血 性 な ど が よ く 知 ら れ て お り 、 検 査 所 見 で は 貧 血 、 弘 前N上
D
H上昇が認められ、本症例ではこれら全ての所見を認
、アシドーシス、リバーゼ、 L
めている。面IJ腎不全や血清トロポニン Iの上昇を伴う無症候性の心筋障害はしばしば肝
不全の状態を複雑化し、本患者のように D
d
i
m
e
rの上昇も起こるかもしれない。
急性肝不全の鑑別は多岐にわたる (
T
a
b
l
e2:ウイルス性、薬剤・毒物性、代謝・遺伝
子異常、感性腫蕩、妊娠関連障害、血管異常、その他多要因)が、本患者のいくつかの
特徴から診断を絞れるかもしれない。著明なアミノトランスフエラーゼの上昇
(
4
0
0
0
U
/
L以上)はアセトアミノフェン中毒を疑い、米国では急性肝不全のうち最も多
い原因で症例の 46%を占めるほどである。しかし、本患者はアセトアミノフェンの大量
の服用歴やアルコール摂取歴、摂食歴などその他のリスク要因はなかった。
肝酵素の上昇はアルコール性肝炎の所見に矛盾がなく、病歴を考えると薬剤性の可能性
は低くなる。シプロフロキサシン単 Uの内服が薬剤性の肝炎を引き起こすとは考えにく
い。また、患者は急性肝不全を助長するようなサプリメントや代替楽等の内服もしてい
ないようであった。問診からいくつかの毒物への曝露がありそうであったが、それによ
って本症例が起こったとは考えにくいものであった。著明な肝トランスアミラーゼの上
昇は虚血性肝炎の可能性も考えるが、患者は若く、心、肺疾がなくうっ血肝の既往もな
D
Hの上昇、特に A
L
T
/
L
D
H比
い。同様に画像検索では肝静脈の閉塞は認められなかった。 L
の1.5
以下の低下はウイルス性肝不全に起因する虚血性肝不全の可能性を下げるが、こ
の場合の L
D
Hの上昇は恐らくは溶血によるものである。尿中銅の上昇は様々な感染症や
その他の急性あるいは慢性疾患でもみられるが、ウィルソン病は鑑別すべき疾患であ
る。なぜなら患者の父親は詳細不明の肝疾患で亡くなっているからである。しかしなが
5
0
0
I
U
/
l以上のアミノトランスフエラーゼの上昇を考えると、この場
ら、患者の年令と 1
S
T
/
A
L
T比は 2
.
2以上の上
合ウィルソン病の可能性は低くなる。劇症のウィルソン病では A
il
!A
L
P
比は A
L
Pの低下による 4
.
0以上の上昇を認める。自己免疫性肝炎を示唆する
昇と B
所見は得られなかった。
ワクチンの登場によりウイルス性肝炎は米国の急性肝不全のうちおよそ 10%にまで減少
したが、アジアやヨーロッパの一部では未だに主要な原因のひとつである。 C型肝炎は
型肝炎に合併す
急性肝不全の原因としては稀であるが、急性A型肝炎または B型肝炎が C
ると劇症化する可能性がある。ヘルベスを含むその他のウイルスでも肝炎を引き起こす
可能性はあるが、本症例では水癌などの皮膚症状がないことからへルペスウイルスの感
染症は考えにくい。
﹂
たル考でとな
いプも象厚ら
に、性印肥な
境菌能な性他
環核可う腫に
る結るそ浮ら
い。よさのか
にるにな墜る
りあとは嚢い
周がこの胞て
が性たも、し
物能しるり接
植可染まあ隣
やる感はでに
牛いにて見臓
、て症当所肝
りれ染はうる
あさ感ら疑い
が露なかをて
と曝々過炎っ
こに様経嚢 w
だスな床胞起
んルう臨はの
住イよや見症
にウのン所炎
地・ア一織に
き菌リタ収さ
へ細ラパのま
のな 7昇嚢が
ド的や上胆嚢
ン在ラのの胆
イ潜ピ素では
でのス酵査留
まくト肝検貯
れ多プ、像水
こらレが画胸
はか、る。の
者とラ得る側。
息こセえあ右い
FERRITIN
本症例の特徴の 1つは著明に上昇したフェリチン値である。 HFE
遺伝子の C
282Y転座が関
係したヘモクロマトーシスはインドでは滅多になく、臨床的にも当てはまらない。フェ
リ チ ン の 著 明 高 値 ( >1
0
0
0
0
n
g
/
m
l
) が遺伝子や輸血による鉄過剰によるものではないと
すれば、若年性特発性関節炎 (
J
I
A
)やS
L
E、成人 S
t
i
l
l病、抗リン脂質症候 i
隊、敗血症
性ショック、血球食食性リンパ組織球症 (
H
L
H
) のような脅威的で生命に危機を及ぼす
ような免疫異常反応が考えられる。一次性(根本にある遺伝子異常が関係するもの)の
ものやウイルス、自己免疫疾患、免疫不全症、リンパ l
憶のような感性 j
腫療といった二次
性のものが挙げられる。 HLHは発熱、肝極大(多くのケースで認める)やリンパ節腫
/
3の症例で認
脹、神経学的所見、発疹など多臓器にイベントを起こすが これらは約 1
められる。症例のほぼ全員が肝機能障害や血栓形高傾向に起因する血球減少や凝固異常
といった肝不全症状や高トリグリセリド血症を呈する。その他には急性呼吸障害や高血
圧、低 Na血症を伴う腎不全
出血などの症状を認める。これらの症状のいくつかは本症例にもみられたが、成人では
よあるように HLH診断基準を完全には満たしていない。また急性肝不全単体での症状と
重複しているのである。
HEMOLYTIC ANEMIA-溶血性貧血
息者には溶血性貧血の所見がある。というのは、 LDHの上昇、ハプトグロピン低値、ピ
リルピン高値があるからである。赤血球の破砕や破壊(破砕赤血球の証拠)もまた末梢
血スメアにて認められた。 Spurcell (有線赤血球)やburrcell (いが状赤血球)は進
行したあるいは重度の肝障害の所見である。有核赤血球の存在は骨髄に侵襲が加わって
いることを示唆し、白血球がサイトカインの放同に伴い増加していることからも確認で
きる。肝疾息があるような場合も溶血を起こしうるし、 G6PD欠損症のような根本的に溶
血を起こす疾患がある可能性も考えられる。(ハインツ小体(変形した赤血球)は認めら
れないが、 supravital stain -超生体染色?を行わない限り発見できない事もある。患
者には溶血性尿毒症症候群、血栓性血小板減少性紫斑病やその他の血栓性微小血管障害
の所見がいくつかみられたが、下痢の既往や血小板減少といったキーとなる特徴を欠い
ていた。
METHEMOGLOBINEMIA-メモヘモグロビン血症
患者の厳素飽和度はパルスオキシメーターでは8
5略と低い値であったが、動脈血での値
は99
略以上であった。これらの 2つの測定方法での相違はメトヘモグロビン血症を示唆
する所見である。後天性のメトヘモグロビン血症は局司麻酔薬やダプソン、吸入窒素酸
化物やアニリンとアニリン系薬物などが原因となる事かあるが、この患者ではそのいず
れにも曝露した既往がなかった。硫酸銅の摂取によって胃腸障害、溶血、メトヘモグロ
ピン血症、肝腎不全、ショッ夕、更には死を招く事もある。それは食料や水を保存する
際にインドでは銅や真ちゅうでできた入れ物を使用していた事がある白また硫酸銅は牧
畜に用いる毒物にも使用されていた。遺伝性のメトヘモグロビン血症の原因である遺伝
子変異が G6PD欠損症のように後天性のものに影響を与えているのかもしれない。
HEPATITISEVIRUS
HEVは、中央・東南アジア、インド、中束、北アフリカ、メキシコで流行している。
は急性肝炎および急性肝不全の主要原因であり、 1
5-40歳の成人発症が多い。
介とした肝炎を引き起こす。
ヒトーヒト感染は稀であり、
これらの地域では、 HEV
HEVは経口感染であり、水を媒
平均潜伏期間は 4
0 日間である。
妊婦が感染した場
15-25%)。 慢性肝疾患を基礎疾患にもつ患者では非代償性肝不全のリスクが高まる。
合の死亡率は高くなる (
が HEV抗体を有しているが、 HEV感染は USではあまり一般的ではない疾患である。
人口の 20%
HEV感染流
行地域への渡航歴があり急性肝炎を発症した愚者では、 HEV感染症の鑑別を考慮する必要がある。時に、 E型肝
炎は薬剤l
性肝障害と誤診されることがある。 HEVは、インドにおける急性肝不全のおそらく最も一般的な原因で
.5-3%とされる。私は、インド出身のこの患者において HEV感染の可能性は非常に高いと考
あり、死亡率は 0
える。先進国では、流行地域とは異なる HEV遺伝子型が豚やイノシシを媒介広がっているかもしれない。また、
ベット飼育や調理されていない臓器や生肉摂取はリスクファクターとなる。 HEV感染は一般的には致死的なもの
ではないが、移植レシピエントや、稀ではあるが HIV感染者や肝疾患既往を有する患者、及び癌化学療法を受け
ている患者において HEV感染が急速に肝硬変に進行することがあるという報告がある。
また、肝外症状として関節炎、単クローン性ガンバグロプリン血症、血小板減少といった症状の報告がある。さ
らに、ギラン・バレー症候群や末梢性ニューロパチーといった神経症状合併の報告もされている。その他の急性
E型肝炎の合併症としては、 G6PD欠損に関連したメトヘモグロビン血症合併の溶血性貧血、勝炎、糸球体腎炎
および HLHが報告されている。したがってこの症例患者の主な特徴は、 HEV感染で全て説明がつく。
E型肝炎の診断において最も迅速な検査は、血清中抗 HEVIgM抗体の測定であるが、信頼性は低く、米国での
使用は許可されていない。
PCR法を用いて血清または糞使中の HEVを検出することも可能である。肝生検は
一般的には不要とされている。
D
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.
M
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e，この患者の l
m
p
r
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S
S
l
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nはどうでしたか。
D
r
.
U
f
e
r
e
:
私たちがこの患者を最初に診察した時、鑑別として薬剤住肝障害、胆道疾患、 Z
i帥 '
s症候群、 Wilson病、ワイ
ノ
レ
ス a性肝炎、 HLHなどを鑑別に挙げた。ここ 6カ月の聞に薬剤内服歴、アルコール摂取歴がなかったことより、
すぐに薬剤性肝障害、 Z
i
e
v
e
'
s症候群の除外をした。腹部エコー施行後、胆道疾患の可能性も低いと考えられた。
家族歴としては、患者の父親が 5
5歳時に肝疾患で死亡していたことよりウィルソン病の可能性を考え、血清セ
4時間尿における銅レベルを評価した。最後に、鑑別の中で最も可能性が高いと重視するウ
ノレロプラスミンと 2
イルス性肝炎について、 HEVの血清学的分析および HEV核酸検査 (PCRによる)を含むウィルス性肝炎の一般
的な評価も行った。
また、進行性及び持続性の肝障害が起こっていることより、肝生検施行による評価も行った。
C
r
i
n
i
c
a
lDlagnosis-
急性ウィルス性肝炎
-Dr.Lawrence.FriendmansDiagnosis-
おそらく G6PD欠損関連の急性肝不全、 HLHを特徴とした急性 E型肝炎
P
a
t
h
o
l
o
g
i
c
a
ldiscussion-
この症例における診断検査は、肝生検および HEVの血液検査であった。 H
干生検では、単核性の肝小業炎(リン
パ球および組織球の存在によって証明される)および類洞の組織球浸潤を特徴とする活動性肝炎が確認された
(
図 3A，
3B)。類洞の組織球のいくつかには赤血球がみられ、血球食食像が確認された(閣 3C)。アポトーシス
を起こした肝細胞の形態により肝細胞傷害が証明された(図 3D)。門脈炎症は比較的軽度であり、トリクローム
染色では明らかな線維化は認められなかった。以上より、慢性肝炎は否定的であった。アルコール性脂肪性肝炎
の像も確認されなかった。鉄染色では類洞の組織球細胞内に鉄色素がみられ、血球食食症が示唆された。銅に対
するローダニン染色は陰性であった。全体として、組織病理学的特徴としては、急性ウイルス性肝炎を最も疑う
ものであった。鑑別診断には、肝炎ウィルス (HAV、HBV、HCV、HEV) および非肝炎ウイルス (EBV、CMV)
が挙げられた。
、HBV、HCVは全て陰性であった。同様に、 EBV及び CMV急性感染を示唆する所見もな
血液検査より、 HAV
かった。抗 HEVlgMおよび IgG抗体検査は陽性であり、これにより急性 HEV感染の診断の可能性が高くなった。
しかし、 HEVの血清学的検査は、感度・特異度にばらつきがあるため、解釈には慎重になるべきである。そこで、
HEVRNAの PCRが施行され、
1
4，
9
0
0，
O
O
O
U
/
m
Lのウィルス量が検出された。これによって、急性 H臥 f感染症
基準値 8.8-13.
4
)
で
あ
の診断がより確実なものとなった。また、 G6PDのレベルが軽度減少しており 7.0U/Hb1g(
った。
この患者の肝機能障害が HEVに起因することを証明するために、私達は組織を検体とした HEV検査を行った。
しかし、このような検査はほとんどの臨床検査室では実施されておらず、 HEV感染の診断をするのに必要なもの
でもない。このタイプの検査は、特殊な実験室または研究目的でのみ利用きるものである。この患者において、
パラフィン包埋された組織サンプルから RNA を抽出し、 HEVRNA に特異的なプライマーを用いた半定量的
RT-PCR法が陽性であった(図 3E) 増幅された RNAの精製および毘列決定により、 HEVRNAの存在が確認さ
a
p
s
i
dp
r
o
t
e
i
nORF2の免疫組
れ、また、遺伝子型は HEVgenotype1 と最も高い相向性を示した。さらに、 HEVc
a
p
s
i
dp
r
o
t
e
i
nが患者の肝臓に存在することが確認されたこ
織染色は陽性であった(図 3F). H臥 IRNAおよび c
とにより、急性 HEV感染症の確定診断に至った。
-DlscussionofManagementD
r
.
S
a
n
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aB
.
N
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l
s
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n
:
患者は、第 6病日に私達感染症科にコンサノレトされた。私達が診察をしたとき、患者には血液透析が導入されて
おり、 BiI値の改善が見られ始めていた頃であった。また、院内及び家庭内感染における対策についてもコンサ
ルトされた。
HEVの感染経路は糞便・経口感染である。高ウィルスカ価の場合、数週間にわたって便中に持続感染している。
ほとんどの場合、衛生状態が悪い地域の汚染された水源が感染源となるが、家庭内感染も起こりうる。ウィルス
r
e
c
a
u
t
i
o
nで十分である。この愚者は使失禁が
は石鹸と水で不活性化されるため、便失禁がない限り、 standardp
あったため、接触感染予防策が推奨された。家庭内における最も効果的な感染対策についてはほとんど知られて
いない。しかし、感染日スクが高い家族がいることを考慮し、退院後は別々のトイレを利用し、 1ヶ月聞は食事
の調理を避けることが推奨される。
急性 HEV感染症に対する抗ウィルス治療については十分な研究がなされていない。治療に関する文献のほとん
どは、免疫不全息者における慢性 HEV感染についての報告となっている。免疫抑制改善が困難である場合、ま
たは SVRに至らない場合、 PEG-INF単独またはリパピリンとの併用による抗ウィルス療法が効果的であること
が示されている。リパピリンによる抗ウィルス治療が、重度の急性 HEV感染患者において予後を改善するかど
うかは不明であるが、上手くいった症例もいくつか報告されている。しかし、リパピリンは溶血性貧血の副作用
も持ち合わせている.この思者の場合、肝炎は自然に改善傾向がみられたため、リパピリン関連の進行性貧血の
日スクを考慮し、リパピリン使用は見送られることとなった。
患者の症状は抗ウィルス薬の投与なしで改善傾向が続いた。血液透析は継続され、第 1
9病日に退院となった。
その後インドに帰国する際も、依然として血液透析が必要な状態で、はあったが、腎機能回復の兆候はみられてい
た
。
A
n
a
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o
m
i
c
a
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i
s
急性 H
EV感染症
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