浮島指定処分地建設発生土搬入完了届

第5号様式(受入要領第3条(2)関係)
発注局（所）押印欄
港湾局押印欄
浮島指定処分地建設発生土搬入完了届
平成
年
月
日
あて先
川　崎　市　長
住所
承認を受けた者
印
氏名
次のとおり建設発生土の搬入を完了したので届出をします。
当初承認年月日及び承認番号
平成
年
月
日
第
－ 0 －
号
工事名
工事場所
川崎市
搬入開始年月日
平成
年
月
日
搬入終了年月日
平成
年
月
日
現場代理人氏名及び電話番号
港湾局受付欄
氏名：
TEL：(
搬入整理券番号(返却分)
発行枚数
返却枚数
)
－
2t車
枚
4t車
枚
10t車
枚
2t車
枚
4t車
枚
10t車
枚
記入上の注意　※詳細は記入要領を参照してください
1　搬入開始年月日は、実際に搬入を開始した日付を記入すること。
2　搬入終了年月日は、実際に搬入を終了した日付を記入すること。
3　整理券を全て未使用で返却する場合、提出日が整理券の有効期限日より前の場合は提出日を
搬入開始及び終了年月日に記入し、提出日が有効期限日より後の場合は有効期限日を搬入開始
及び終了年月日に記入すること。

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